(一)治疗
1.一般处理
(1)加强产前检查孕早期每2周至少由产科和内科医师检查1次孕5个月后每周检查1次密切观察心功能和各种症状及时纠正各种心力衰竭诱因如贫血上呼吸道感染维生素缺乏妊高征等如发现心力衰竭早期征象及时住院观察治疗
(2)注意休息减少体力活动避免情绪激动每天保证10～12h睡眠宜取左侧卧位避免仰卧以促进血液回流增加心排血量
(3)增加营养但避免体重增长过快每周不超过0.5kg整个孕期不超过10～12kg饮食中富含多种维生素优质蛋白食物铁孕4月起限制钠盐摄入每天不超过4～5g减少水钠潴留除饮食外还需服用铁剂防止妊娠生理性贫血
(4)妊娠后期孕妇仰卧时下腔静脉受压迫造成孕妇站立时下肢静脉回流困难减少心输出量可能引起脑供血不足尤其是严重二尖瓣主动脉瓣狭窄的孕妇可让孕妇穿着弹性长袜促进下肢静脉回流
2.药物治疗
(1)心力衰竭：绝对卧床休息可取半卧位持续吸氧慢性心功能不全者给予地高辛0.25mg/d注意孕妇对洋地黄类耐受性差治疗剂量与中毒剂量接近洋地黄过量会加重心力衰竭症状如有条件作地高辛浓度监测;轻度心衰者给予小剂量噻嗪类利尿剂间断治疗如氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25mg每2天1次中重度心衰者给予利尿剂如速尿20mg2次/d顽固心衰者联合应用利尿剂注意长期利尿剂治疗引起低钾血症低钠血症代谢性碱中毒等并发症急性心力衰竭时给予毛花苷C0.2～0.4mg和速尿20～40mg静脉推注;硝酸甘油0.5mg舌下含服继而硝酸甘油静脉滴注初始剂量10μg/min每5分钟增加5～10μg/min至症状缓解用药期间严密观察血压避免过低血压影响胎盘血流灌注引起胎儿死亡
(2)心律失常：妊娠合并风湿性心瓣膜病最常见的心律失常是房性心律失常：房性早搏阵发性心房扑动阵发性心房颤动持续性心房颤动维拉帕米(异搏定)对孕妇及胎儿安全无致畸副作用每次40～80mg口服3次/d阵发性室上性心动过速者给予维拉帕米5mg稀释后缓慢静脉推注注意观察心律心率变化转为窦性心律后立即停止静推严重心功能不全者低血压者禁用合用地高辛者减量室性心律失常如室性早搏可给予利多卡因50～1OOmg静脉推注有效后以1～2mg/min静脉维持或美西律(慢心律)每次150mg口服3次/d利多卡因美西律对胎儿均无致畸作用奎尼丁虽无致畸作用但能引起子宫收缩奎尼丁晕厥流产损伤胎儿第Ⅷ对脑神经故不宜使用胺碘酮可通过胎盘同时影响孕妇胎儿的甲状腺功能不宜使用药物治疗不能转律的心房颤动可考虑电复律对胎儿孕妇较安全但心房已扩大的患者很容易再次转为房颤心律严重缓慢性心律失常的孕妇可安置心脏起搏器
(3)防治栓塞：妊娠时血液处于高凝状态心房颤动导致血液紊流容易在左心房产生血栓继发心功能不全引起静脉系统淤血加上孕妇活动减少均增加了孕妇发生栓塞性并发症的可能栓塞可位于脑动脉肺动脉四肢动脉等部位严重者导致孕妇死亡经超声波或CT检查明确有栓子者或首次发生栓塞3个月内可给予肝素每天20000～40000U静脉滴注肺栓塞者可加大剂量至80000U肝素不能通过胎盘对胎儿无致畸作用对极易产生血栓的孕妇可给予肠溶阿司匹林预防性应用每次50mg口服2次/d分娩前1周停药用药期间注意观察有无出血等并发症华法林可通过胎盘导致胎儿宫内出血和骨骼异常应忌用
(4)感染：妊娠期如风湿热复发可选用青霉素抗感染治疗剂量同孕前对任何部位任何类型的其他感染均应及早选用敏感抗生素治疗以免加重心脏负担孕妇进行有创性检查治疗时应短期应用抗生素预防感染性心内膜炎产前产后尤其剖宫产均应预防性应用抗生素
3.手术治疗
(1)妊娠前已明确有风湿性心瓣膜病且有症状者应在孕前考虑是否进行手术治疗二尖瓣狭窄明显者可根据瓣膜情况选用分离术或人工瓣膜置换术解除梗阻分离术近期疗效肯定但有可能随疾病发展再狭窄人工瓣膜置换术采用生物瓣数年后失功机械瓣经久耐用但需终生抗凝人工瓣膜置换术后妊娠期间要注意预防血栓形成二尖瓣关闭不全如有严重心功能不全孕前可进行瓣膜修复术或人工瓣膜置换术主动脉瓣狭窄症状明显者也应在孕前进行分离术或人工瓣膜置换术主动脉瓣关闭不全除非症状特别严重一般孕前不作特殊处理手术后心功能在Ⅰ～Ⅱ级以下者可耐受妊娠和分娩
(2)妊娠前未做手术治疗或妊娠后发现风湿性心瓣膜病同时有症状者根据不同病情做不同处理二尖瓣狭窄患者药物治疗无效心功能Ⅲ～Ⅳ级可进行经皮球囊分离术手术安全对孕妇及胎儿影响小;瓣膜不适合分离术者进行瓣膜置换手术宜在孕6个月内完成但瓣膜置换术相对风险大术中胎儿死亡率高术后易发生流产等并发症二尖瓣关闭不全妊娠中需手术者较少除非发生抗生素治疗无效的感染性心内膜炎者可进行人工瓣膜置换术主动脉瓣狭窄妊娠期间出现药物不能控制的严重症状可进行经皮球囊分离术或直视下交界分离术主动脉瓣关闭不全妊娠期间一般不做特殊处理
4.产科处理
(1)妊娠合并风湿性心瓣膜病基础疾病严重出现药物控制不佳的心力衰竭如妊娠在3个月之内可采用人工流产终止妊娠妊娠在4个月以上者终止妊娠风险也大可采用引产术不宜采用刮宫术需终止妊娠的情况还有：风湿性心瓣膜病合并肺动脉高压近期内并发感染性心内膜炎者;合并其他严重内科疾病如肺结核肾炎严重高血压等
(2)基础病变较轻心功能较好者可采用经阴道分娩但自然分娩产程长血流动力学变化大原来情况稳定的孕妇可能发生心力衰竭故风湿性心瓣膜病孕妇宜采用剖宫产术中要注意避免麻醉过度引起的血压下降胎儿娩出后立即在产妇腹部放置沙袋防止腹压骤降明显减少回心血流量
(3)产后回心血量增加有可能发生心力衰竭特别是在24h内故仍要密切观察病情及时做相应处理原服用地高辛的继续服用心功能Ⅰ～Ⅱ级者可以哺乳
(二)预后
风湿性心脏瓣膜病变在孕产期主要死亡原因是充血性心力衰竭肺水肿与感染未经孕前咨询及围生育期保健的孕妇心力衰竭的发生率与死亡率均较经过产前检查者要高数倍至十多倍若能加强围生育期保健及时处理大多数心力衰竭及死亡病例是可以避免的与预后有关的因素有：
1.心脏代偿功能 心脏病合并妊娠的预后及处理方针取决于心脏的代偿功能故对心功能的评估是处理的重要环节若心脏代偿功能为Ⅰ～Ⅱ级者很少发生心衰Ⅲ级发生心衰者较多Ⅳ级已属心衰在整个孕期及产程中代偿功能会随各种生理病理变化而改变故分级不能固定应随时调整适当处理
2.并发症 孕期贫血呼吸道感染泌尿道感染妊娠期高血压疾病或出现心房颤动等均可加重病情促使发生心衰产程进展不顺利宫缩延长对心脏加重负担另外疼痛精神紧张等均易引起心衰产后感染可引起感染性心内膜炎脑梗死败血症而造成死亡故预防并发症严防感染极为重要
3.年龄 孕妇35岁以上合并风湿性心脏病者预后差故患风湿性心脏病妇女要求生育者以30岁以下为宜
4.孕期保健 有无孕期保健与预后关系极大后果不良的病变往往是因未得到应有的指导和治疗故加强对风湿性心脏病孕妇的孕期保健非常重要
阴阳平衡