病因

( 一)发病原因

　　风湿热(rheumatic fever)是A族乙型溶血性链球菌感染后引起的自身免疫性结缔组织病以多发性游走性关节炎心肌炎皮肤环形红斑及皮下结节等为主要表现其特点为反复发作常遗留心脏瓣膜损害导致风湿性心瓣膜病

　　风湿性心瓣膜病(rheumatic valvular disease)系由于反复风湿性心脏病发作发生心瓣膜及其附属结构(腱索乳头肌)病变导致瓣膜狭窄和关闭不全的瓣膜功能异常产生血流动力学障碍即为慢性风湿性瓣膜病风湿性心瓣膜病以二尖瓣最常见其次为主动脉瓣后者常与二尖瓣病损同时存在称联合瓣膜病

　　(二)发病机制

　　风湿热可累及心脏和4个瓣膜以二尖瓣病变多见尤以二尖瓣狭窄最常见这可能与4个瓣叶所承受的压力负荷不同有关其病理改变的程度与病程长短风湿热反复发生呈正相关

　　1.二尖瓣狭窄 孕妇患有二尖瓣狭窄时最常见的并发症为肺水肿和心力衰竭二尖瓣狭窄使左心房进入左心室回流受到机械性梗阻此时血流只能通过异常增高的左心房与左心室压力阶差(跨瓣压)来推动正常成人瓣口面积为4～6cm2舒张期房室间无跨瓣压差当瓣口≤2cm2(轻度狭窄)左心房压轻度增加跨瓣压差和湍流发生当瓣口减少到1cm2时要保持静止时正常心排血量约需2.6kPa左心房与左心室的压力阶差跨瓣压差增加左心房压进一步升高左心房压增高以后引起肺静脉肺毛细血管和肺动脉被动性升高当肺毛细血管压升高超过4.0～4.7kPa(30～35mmHg)时可致肺泡性肺水肿持续性肺动脉高压可最后导致右心室衰竭

　　孕期血容量增加心排血量增加心率加快使左心房内压上升心代偿能力下降临产子宫收缩分娩时屏气均使心脏负荷进一步增加胎儿胎盘娩出后子宫缩复和胎盘分流关闭使回心血流显著增加左心房压骤升可导致急性肺水肿

　　2.二尖瓣关闭不全 单纯风湿性二尖瓣关闭不全少见多与狭窄并存单纯性二尖瓣关闭不全一般能较好适应心脏负荷增加很少发生肺水肿和心力衰竭

　　3.主动脉瓣狭窄 单纯性主动脉瓣狭窄较少见轻型常能安全地度过妊娠分娩及产褥期重型者可发生充血性心力衰竭甚至突然死亡

　　4.主动脉瓣关闭不全 由于孕期妊娠心率加快舒张期缩短虽然血容量增加而由主动脉回流至左心室的血量趋于减少所以多能较好耐受妊娠时血流动力学的变化。