老年人风湿性心脏病可以没有或很少有临床症状也可有进行性心脏损害还可因风湿活动高血压冠心病和感染等因素使症状加重老年有风湿活动时可表现为心脏炎-心动过速新的杂音出现心电图变化以及血沉增快等也可有关节炎但环形红斑舞蹈病和皮下结节在老年患者中较少见
1.二尖瓣狭窄 老年二尖瓣狭窄的症状与其他年龄者相似主要与狭窄的严重程度病变的进展速度生活条件和代偿机制的不同有关在左房代偿期可以无症状或仅有疲乏咳嗽;进入左房失代偿期可有劳力性呼吸困难甚至端坐呼吸咳嗽咯血或咳粉红色泡沫痰左房扩大可压迫左喉返神经和食道引起声音嘶哑和吞咽困难发生房颤时可有心悸;肺动脉压进一步升高或合并有风湿性冠状动脉炎和冠脉栓塞时可出现胸痛右心室受累而功能不全时由于胃肠道淤血和功能紊乱可致食欲减退肝淤血和功能减退致肝区疼痛腹胀下肢水肿等
心尖区舒张期杂音是二尖瓣狭窄最重要最常见的体征其特点是常局限于心尖区舒张中晚期出现的低调隆隆样杂音杂音强度与狭窄程度并不一定成正比部分老年病人缺乏此杂音其原因可能有：①老年人由于二尖瓣的纤维化或钙化柔顺性减退而使舒张早期开瓣音和典型的隆隆样舒张期杂音减轻或消失②瓣口的严重狭窄瓣膜增厚粘连活动度减低使通过二尖瓣的血流减慢和血量减少以致杂音极轻③肺动脉高压右心室明显扩大极度顺钟向转位左室向左后移位影响二尖瓣口杂音的传导④合并有主动脉瓣病变时由于左室舒张压力的升高左房左室间压力差减小使心尖部舒张期杂音减弱或消失⑤老年人常合并有肺气肿影响杂音的传导或因慢性支气管炎其肺部病变产生的啰音掩盖了舒张期杂音⑥老年人容易出现心功能不全或合并房颤严重心律失常等可使原有的杂音明显减弱等其他体征有心尖区第一心音亢进二尖瓣开放拍击音肺动脉瓣区第二心音亢进分裂一般在青年患者脉压较低而老年人由于周围动脉粥样硬化可缺乏此征象
超声心动图可显示二尖瓣前叶EF斜率和CE幅度降低心动图Q波与二尖瓣前瓣C点间期延长后叶与前叶呈同向运动的城垛样改变等二维超声可见瓣叶增厚回声增强舒张期前后瓣的尖部不能分离开放活动受限瓣口面积明显缩小等心电图上可出现增宽而有切迹的二尖瓣型P波X线检查左房右室增大肺动脉段突出心影呈梨形改变(图1)左主支气管因左房增大而上移等改变肺部淤血肺门静脉血液重新分配而致肺上部血管影增多而下部减少部分病人可有Kerley A和B线(图2)
2.二尖瓣关闭不全 老年人轻度的二尖瓣关闭不全常无症状部分病人可终身无症状直到关闭不全加重出现左心衰后才迅速发展主要症状包括劳累后气促和呼吸困难甚至端坐呼吸;二尖瓣反流致主动脉射血减少可致疲乏无力;左室舒张期负荷过重和左室搏出量增高等可致心悸;部分患者左房增大可致右胸痛和吞咽不适感
心尖区收缩期杂音是其最主要的体征杂音多为全收缩期的呈高调吹风样多向腋下及左肩胛部传导当累及瓣叶交界区或后瓣时杂音可传导至胸骨左缘二三肋间及主动脉瓣第二听诊区少数为粗糙杂音当累及腱索或乳头肌时可有音乐样杂音杂音的响度取决于瓣膜损害程度返流量以及房室间的压力差其他体征尚有第一心音的减弱肺动脉瓣区第二心音亢进以及出现病理性第三心音等心尖区可有抬举性搏动和全收缩期震颤
二维超声可显示两个瓣叶的增厚收缩期二尖瓣口不能完全闭合或有多条回声彩色多普勒可见左房内于收缩期呈现来源于二尖瓣口的异常逆向高速湍流信号心电图有左房大和左室肥厚劳损的表现X线透视有左室搏动增强收缩期和舒张期内径增大左房左室增大左房增大在右心室心影内出现双重阴影晚期可右室增大和肺淤血
3.主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄一般进展缓慢加上左房左室代偿功能强因此轻度狭窄的老年人可无症状病情严重时可有心绞痛而且其发生率随着年龄的增大和狭窄的严重程度增加而增多其性质与冠心病的心绞痛较难鉴别但它在劳累或休息时均可发作表现其与体力活动不一定有关其原因是由于心肌肥厚耗氧量增加左室壁收缩期张力过高和主动脉瓣压力降低冠脉灌注不足所致部分老年人可发生突然晕厥和猝死其原因可能与老年人多数有动脉粥样硬化脑动脉和冠状动脉本身就有不同程度的硬化狭窄加上劳力使周围血管扩张而心输出量不能相应增加致心脑循环障碍或心肌缺血诱发严重心律失常导致血流动力学急剧障碍有关其他症状有心功能不全所致的劳力性呼吸困难心悸等
典型的主动脉瓣狭窄的杂音以胸骨右缘第二肋间和胸骨左缘第三四肋间最明显多为喷射性粗糙响度在3～4级以上多伴有震颤向颈部传导一般来说狭窄越明显杂音强度越高持续时间越长多数为菱形杂音即在收缩中期杂音强度达最高峰并终于第二心音主动脉瓣成分之前在老年人收缩期杂音常呈高调带乐性而且可在心尖区最响其原因是由于老年肺气肿减弱心底部杂音强度以及瓣膜僵硬而无粘连其震动可传入心室腔而达心尖区严重主动脉瓣狭窄由于左室射血时间显著延长可发生第二心音反常分裂第三心音出现常为反映左心功能不全一般来说外周收缩压和脉压差减小但老年人常伴有主动脉粥样硬化或动脉硬化性高血压因此尽管有中度主动脉瓣狭窄脉压仍可正常还可有收缩压升高
超声心动图上可见主动脉开放幅度和速度变小瓣膜开放口径与主动脉内径的比例缩小瓣膜可因增厚或钙化而使回声增强密度增高多普勒检查可于主动脉瓣处及其上方测到一收缩期湍流或喷射信号主动脉根部因收缩期血流急促喷射而发生狭窄后扩张等心电图有电轴左偏和左室肥厚的表现X线上可显示左室增大由于主动脉狭窄主要引起左室后负荷增加常呈向心性肥厚而心室腔常无明显增大故左室影多为轻度增大晚期可有肺淤血和右心扩大的征象
4.主动脉瓣关闭不全 老年人轻中度主动脉瓣关闭不全可无明显症状如排血量增加和心脏收缩力增强患者可有心悸或胸部不适感随着病情的发展约半数病人可有心绞痛其原因是由于老年人合并有冠脉病变加上此时主动脉舒张压的降低进一步影响冠脉灌注;而且左室长期处于容量超负荷状态心肌收缩力增强和心肌耗氧量增加与供血不成比例所致老年人心绞痛反复发作提示预后不良若发生左心功能不全时病情常迅速恶化出现夜间阵发性呼吸困难咳粉红色泡沫痰等少数病人可因突发致命性心律失常而猝死
主动脉瓣关闭不全最主要的体征是舒张中早期哈气样或高调吹风样杂音在胸骨左缘第三四肋间最清楚常传至心尖部由于主动脉瓣反流撞击二尖瓣前叶时可引起相对性二尖瓣狭窄而于心尖区听到舒张中早期杂音即Austin-Flint杂音中度主动脉瓣关闭不全时左室心输出量明显增加和血流速度加快可产生相对性主动脉瓣狭窄而引起主动脉瓣区收缩期喷射性菱形杂音周围血管征是主动脉瓣关闭不全特有的体征主要包括脉压差增大水冲脉射枪音用听诊器轻压股动脉时可听到收缩期和舒张期双重杂音(Duroziez征)毛细血管搏动征及点头征等
超声下可见主动脉瓣开放幅度和速度增加但关闭延迟收缩期血流速度增快瓣叶可有纤细扑动舒张期右冠瓣与无冠瓣不能闭合成一线而呈双线彩色多普勒血流显像检查于左室流出道和(或)左室内在舒张期可检出源于主动脉瓣口的异常彩色的反流性血流X线透视可见左室与主动脉振幅明显增加左室向左向下延长呈靴型主动脉常增宽心电图表现为电轴左偏左室肥大劳损严重者可因主动脉瓣病变累及房室交界区而引起P-R间期延长
5.联合瓣膜病 风湿性心脏瓣膜病如有2个或2个以上的瓣膜同时受损害时称为联合瓣膜病在老年人联合瓣膜病并不少见最常见的是二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全临床上联合瓣膜病变具有各瓣膜所引起的症状和体征一般以损害较严重的瓣膜为突出且相互影响当二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全时可使二尖瓣的舒张期杂音减轻主动脉瓣关闭不全的周围血管征也不显著它对心功能的影响一般较单一瓣膜病变时严重
老年人风湿性心脏病的表现常不典型加上老年人常有多种病变并存如合并有冠心病肺心病高血压心脏病等风湿性心脏病的症状和体征被掩盖;许多老年人风心病发展缓慢病情程度相对较轻没有急性风湿热病史或风湿活动因此往往被遗漏尽管目前检查手段日益进步但通过临床与尸检对照发现误诊和漏诊仍不少见但只要仔细询问病史和体格检查结合实验室检查和超声X线和心导管检查的表现注意鉴别一些非风湿原因所致的瓣膜疾病一般能够正确作出诊断
阴阳平衡