(一)发病原因
小肠损伤是由直接暴力和间接暴力所致主要见于腹部钝器伤由高处坠落或突然减速等造成的空回肠破裂一般认为破裂好发部位在近段空肠距Treitz韧带50cm以内和末段回肠距回盲部50cm以内外伤性损害一般可分为闭合性肠损伤开放性肠损伤和医源性肠损伤。
1.闭合性肠损伤 依据暴力作用原理不同可以分为4种情况
(1)直接暴力致伤：腰骶椎生理前曲较其他脊椎更接近腹壁直接暴力作用于腹壁并向腰骶椎方向传导致使小肠或包括系膜受到伤害在强大的外力直接作用下肠管被挤压于腹壁与脊柱或骶骨岬之间造成小肠的挫裂伤严重的可直接切断小肠来自于脐周围正中部位的损伤多伤及空回肠有时伴有肠系膜的断裂挫伤出血稍偏于体轴的外力可同时合并有肝脾肾脏结肠的损伤腹部受到大面积暴力作用时能因十二指肠空肠曲和回肠下段同时关闭使空肠上段形成闭袢肠腔内的压力骤增而破裂这种损伤常发生在饱餐后破裂穿孔多发生在远离受暴力挤压部位肠内容充盈肠段的小肠侧壁。
(2)侧方暴力致伤：外力也可以沿体轴斜切的方向作用于腹部使肠管连同系膜向一侧迅速移动当移动的范围超过固定肠管系膜或韧带的承受能力时就可能造成肠管自附着处的撕裂好发部位常见于空肠起始部靠近Treitz韧带附近或被腹膜反折固定的回肠末端依同样道理这种损伤也可发生在腹腔炎性病变腹部手术或接受过腹腔内用药等造成腹腔内病理性粘连肠管与腹壁或周围组织器官固定处附近来自于侧方暴力也可以造成一段局部肠管内的压力骤增原已充盈胀气的肠管来不及疏散外力或在曲折充盈的肠袢间一时没有回转的余地当肠腔内流体压力急剧增高时则可在远离外力作用处的肠管侧壁系膜血管斜行穿入部造成肠管的爆裂或发生小的穿孔直径一般为0.5cm周围的肠壁与系膜均正常这种损伤容易被探查时遗漏。
(3)间接暴力致伤：多发生在对抗肠管惯性运动的受力机制下当患者由高处坠落跌伤骤停时肠管或系膜抗御不了这种位置突然改变所施与的压力通过传导造成小肠断裂或撕裂这种伤害多发生在小肠两端固定处如附着于后腹壁的空回肠两端附近和游离度最大的空回肠交接部位多见于含有大量食糜处于充盈状态的小肠。
(4)自身肌肉强烈收缩致伤：用力不当造成身体突然后仰使腹部肌肉强烈收缩腹内压力升高导致小肠或系膜撕裂也有的是腹肌收缩对抗了肠管正常的运动所致腹肌自身强烈收缩造成小肠破裂的情况较少见天津医科大学总医院曾收治1例76岁高龄男性患者因用双手与他人协同抬提重物其后逐渐出现腹痛和腹膜刺激征手术证实在距回盲部150cm处有0.5cm回肠破裂黏膜外翻。
2.开放性肠损伤 主要为锐器致伤如弹伤弹片或弹珠伤锐器伤开放性小肠损伤必须有异物进入或经过腹腔有可能是单次单创口受伤也可能多次多创口受伤受损害的肠管可以远离创口部位常可造成多发的肠破裂或复合性损伤
3.医源性肠损伤 医疗中的小肠损伤也时有发生常见的原因如手术分离粘连时无意间损伤肠管腹腔穿刺时刺伤胀气或高度充盈的肠管内镜操作的意外损伤以及施行人工流产手术时误伤小肠发生肠穿孔或肠破裂等也有时损伤空回肠血管形成血肿等。
(二)发病机制
小肠损伤的病理改变决定于小肠的受力程度和部位以及有无合并损伤等。
1.闭合性肠损伤 闭合性肠损伤的病理表现为肠壁的挫伤血肿和破裂轻微的肠壁挫伤时受伤的肠管仅有局部充血水肿肠壁的组织连续性没有受到破坏血液供应尚好多能自行愈合严重的挫伤可使受伤的肠黏膜失去应有的完整性局部缺血的范围超过侧支循环代偿的程度最终将发展为溃疡肠壁坏死出现穿孔肠内容物和细菌可自穿孔的肠壁进入腹腔引起腹膜炎挫伤的肠壁愈合后也可能形成肠管的瘢痕性狭窄。
肠壁裂伤后的病理改变随损伤深度和范围不同而异对于没有损害到肌层的单纯性黏膜裂伤和范围不大的单纯性浆膜层裂伤能依靠机体自身的修复能力使损伤愈合不发生明显的临床症状也无后遗症损害到浆肌层的裂伤可有明显渗血和炎症改变甚至在损伤部发生肠破裂若黏膜裂伤累及黏膜下血管可在局部出血的基础上造成感染及肠穿孔因此对较重的肠壁裂伤尽管早期没有出现严重的并发症为防止其隐患的存在还必须强调治疗上的主动性。
空回肠在腹腔中较其他器官游离发生血管损伤造成血肿的机会相对较少但空肠上段及回肠末段的肠管较为固定系膜短缺乏缓冲能力受到外力直接作用后可损伤肠系膜上动静脉或肠系膜下动静脉及其分支血管形成血肿块对肠壁的威胁严重少量持续出血可沿肠间蔓延发展成较大血肿影响肠管的血运血肿发展到一定程度可突破浆膜或黏膜严重的可出现失血性休克或死亡在血肿的基础上可发生继发的肠溃疡穿孔腹腔脓肿腹膜炎等。
2.开放性肠损伤 开放性肠损伤的特点是腹壁和肠管同时受伤有时可见肠内容物经由腹壁伤口流出在处理腹腔异物时必须注意寻找异物相对肠壁的出口和入口多数伤口为对口性枪弹伤的弹道可以在肠腔内潜行一段距离致使在肠管表面两个破裂口的距离较远大的弹片损伤范围局限钢珠弹可能造成数量多达几十处的肠管损伤破裂口小分布面广容易被遗漏当损伤的轨迹与肠管呈切线方向穿透物恰巧停留在肠腔内或损伤的力度未能达到肠壁的另一侧时可能只有一个破裂口。
开放性小肠损伤的病理改变主要为腹膜炎小的穿孔仅有极少量的肠内容进入腹腔除了局部的腹膜炎以外缺乏其他症状小肠损伤破裂较大或来院就诊的时间稍晚可经腹壁开放创口内流出胃肠道内容物或溢出气体更严重的损伤可能经由腹壁创口流出血液或受损的肠管网膜等组织。
阴阳平衡