病理生理

食管结核是由结核杆菌引起的食管慢性特异性炎性肉芽肿性病变 (chronic specific inflammatory granulomatosis)。本病好发于食管中、上段，且多在气管分叉水平以上，病变范围多在距切齿2～13cm 处，发生于下段者仅占12%。这可能与气管分叉处淋巴结密集且同食管相邻密切有关。

1、病理分型 食管结核的病理类型可分为3 种：

1)溃疡型：最常见，可单发或多发，大小不一。食管在结核菌感染初期出现食管黏膜下层和浅肌层结核性肉芽肿(tuberculous granuloma)，形成结核结节(tubercle)。随着病程进展，结节内出现干酪样坏死(caseous necrosis)、破溃，形成溃疡。通常溃疡表浅。呈淡灰色的脓性基底(greyish purulent base)，边缘粗糙、不规则，仅累及黏膜和黏膜下层。较严重的溃疡很少发生，一旦发生，常可穿透肌层，突破食管外膜后形成食管穿孔，引起食管纵隔瘘或食管胸膜瘘。如侵及气管，可形成食管气管瘘；若累及主动脉弓，病人可因大出血而死亡。食管结核性溃疡常有自愈的倾向，在愈合过程中，由于纤维组织增生和瘢痕形成，导致局部食管腔狭窄及管壁弹性降低，甚至因瘢痕牵拉形成食管中段牵引性憩室。

2)增殖型：又可分为狭窄型和肉芽肿型2 种。病变累及食管壁并使其成团块状增厚，主要以大量结核性肉芽组织和纤维组织增生为主，呈大小不等的结节，位于黏膜深层及肌层内，黏膜完整。增生组织有时可呈假瘤样肿块(pseudotumormasses)突入食管腔，导致管腔狭窄。

继发性食管结核3)颗粒型：此型最少见，常发生于重症及全身性系统性疾病。表现为食管黏膜及黏膜下层可见许多灰白色小结节，即大量的粟粒性肉芽肿(numerousmiliary granulomas)，有时也可形成溃疡。

2、病理过程 食管结核的病理进程大体分为4 个步骤：

1)当纵隔及食管旁淋巴结结核肿大压迫食管时，病人开始出现吞咽困难、吞咽痛及胸骨后胸痛等症状。食管X 线检查见食管有外压性改变，并可看到局部食管有肿块影。

2)肿大的食管周围淋巴结浸润渗出，与食管和周围组织发生粘连或嵌入食管壁内。食管X 线检查有可能发现食管有良性病变的征象。

3)肿大的淋巴结发生干酪样坏死、液化、溃破后，可以在食管壁内形成脓肿；也可以穿破食管的肌层和黏膜层，形成瘘管，向食管腔内引流；还可以同时侵犯食管和气管，出现食管气管瘘。

4)食管肌层或黏膜下层结核干酪液化的坏死组织侵及食管黏膜，逐渐引起食管痉挛、渗出、溃疡、增殖及瘢痕形成。食管X 线检查可见食管腔充盈不规则、狭窄、管壁僵硬、扩张度差等X 线征象，酷似髓质型食管癌的X 线表现。