诊断鉴别

诊断

1.临床表现。

2.实验室及其他辅助检查。

3.出血量的判断：血便的次数与量，根据血便的次数与数量来估计便血的失血量不甚准确，但血便次数多，每次的量也多，无疑是出血量大的指标，此外，如果患者排出鲜红色或暗红色血便，甚至排出凝血块也是出血量大的佐证，患者每次血便量少，次数少，甚至数天才解1次者，提示出血量较小；若红细胞在肠道内破坏，血红蛋白与硫化物结合而形成硫化亚铁时，粪便可呈黑色或称柏油样便。

4.出血是否停止的判断：经积极治疗后，患者血便的次数与量明显减少，提示出血减轻，当患者数天不排便或排出黄色便时，常提示出血已经停止。

5.便血诊断的确立：诊断便血时应尽可能地排除上消化道出血，一般而言，根据病史，体征与出血的特点可作出初步判断，有溃疡病或肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大，而有炎症性肠病史者则提示便血可能性大，柏油样便或黑便伴呕血者，一般均为上消化道出血；而仅有便血者，便血的可能性稍大，但不少十二指肠溃疡者可仅表现为便血，此时，需根据病史，症状及体征以及血便的特点等进行分析，以判断是上消化道，抑或便血，虽然上消化道大出血时，因出血量大，血液在肠道停留时间短，也可经肛门排出暗红或鲜红色血便，但此时患者一般会有呕血并存，故鉴别常无困难，有发热，白细胞升高，血尿素氮显著升高者，常提示出血部位较高，即上消化道出血的可能性较大，鉴别有困难时，可插入鼻胃管至胃内，如抽吸出含咖啡渣样或暗红色胃液 ，则提示为上消化道出血；如抽吸出无血液而含胆汁的胃液，则可排除上消化道出血；如抽吸出无胆汁，且清亮的胃液时，则只能排除食管与胃出血，尚不能完全排除十二指肠出血，最可靠的鉴别方法是胃镜检查术，可立即确立或排除上消化道出血（胃镜到达十二指肠降部仍未见有出血时，基本可排除上消化道病变）。

6.便血的病因诊断：根据患者的病史，症状与体征，部分便血患者，其病因可作出初步诊断，例如，患者有痔核史，每次都表现为大便后滴血或血与粪便不相混（血液附着于粪便外），血液呈鲜红时，应考虑痔核出血，年轻患者，当血液附着在粪便的外面，与粪便不相混时，还应考虑有左半结肠息肉的可能；当患者有排出黏液，脓血便时应考虑肠道炎症，溃疡性病变，如同时还伴有里急后重者，还应考虑有直肠癌的可能，但是确诊仍需依靠实验室检查和特殊检查。

（1）实验室检查：大便检查如发现阿米巴滋养体或血吸虫卵，则有利于阿米巴痢疾或血吸虫病的诊断；大便常规发现有红细胞，脓细胞时，则提示肠道有炎症性病变，大便培养有利于发现致病菌；如考虑系血液病导致的便血，则应作血小板计数，出凝血时间，凝血酶原时间及凝血因子等检查，必要时应作骨髓象检查。

（2）肛门指检：对便血患者应作为常规检查，肛诊可发现内痔，息肉或直肠癌及狭窄等病灶。

鉴别诊断

1.痔核或肛裂，肛瘘

（1）是便血常见病因之一，尤其是内痔出血甚为多见。

（2）血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，多数情况下表现为大便后滴鲜血，尤在硬结大便时更易发生。

（3）肛裂患者排便时常有疼痛感。

（4）肛门视诊及指检常可确诊。

（5）肛门镜或直肠镜检查有利于诊断，可直接窥视到痔核等出血灶。

2.细菌性痢疾

（1）急性期常有畏寒，发热，下腹部隐痛等症状，大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期为间断性发作的黏液，脓血便。

（2）大便常规检查可发现大量脓细胞，红细胞及巨噬细胞；大便培养可发现致病菌（痢疾杆菌），但慢性期大便培养的阳性率不高，仅15%～30%。

（3）结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血，水肿，溃疡多较表浅，且边缘常不整齐。

3.阿米巴痢疾

（1）大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热，腹胀，腹痛及里急后重表现。

（2）大便常规检查可发现成堆的红细胞及少量白细胞，如找到溶组织阿米巴滋养体或包囊有确诊价值。

（3）结肠镜检查可见黏膜充血，但水肿不显著，溃疡一般较深，常为口小底大的烧瓶样溃疡，溃疡间黏膜正常，病变可发生在大肠的任何部位。

4.血吸虫病

（1）有疫水接触史，常表现为慢性腹泻，大便呈脓血样或为大便带血。

（2）常有血吸虫病的其他临床表现，如肝脾肿大，全血细胞降低等。

（3）B型超声波检查可发现肝纤维化。

（4）结肠镜检查可见直肠黏膜有粟粒样黄色结节，有时还可见到溃疡或息肉等，直肠黏膜活检可发现有血吸虫卵。

5.溃疡性结肠炎

（1）是一种病因未明的非特异性结肠炎症，病变呈反复发作，缓解过程，迁延不愈，发作期有腹痛，腹泻，常伴有里急后重，本病常最早侵犯直肠与乙状结肠，尔后病变可向上逐步漫延，直达回盲部；少数患者其病变可从右半结肠开始，再逐渐向左半结肠蔓延，大便一般为黏液脓血样便，重者可为血水样便。

（2）大便常规检查可见红细胞，白细胞，但粪便多次反复培养无致病菌生长。

（3）病变活动期，结肠镜检查可见黏膜呈弥漫性充血，水肿，浅表小溃疡，黏膜脆性增加，触之易出血；黏膜活检，病理如发现腺体杯状细胞减少及发现隐窝脓肿，对诊断有帮助，慢性期者肠道有时可发现炎性息肉，病程长者肠壁有增厚表现。

（4）X线钡剂灌肠对诊断也有帮助，可见到黏膜皱襞消失，结肠袋消失等表现。

（5）抗菌治疗效果差，而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸，肾上腺糖皮质激素治疗有效，可缓解病情。

6.肠套叠

（1）排出黏液血便，常不含大便，腹部有时可触及套叠的包块。

（2）X线钡剂灌肠检查不仅可明确诊断，还可达到治疗的目的。

7.直肠癌

（1）是常见的癌肿之一，凡35岁以上的患者，患有慢性腹泻或有反复发作的黏液脓血样便，伴有里急后重，经一般抗炎等治疗无效时，应考虑有直肠癌的可能。

（2）直肠指检可发现病灶，对诊断甚有帮助，直肠癌多表现为肠壁上有不规则，质硬的肿块，具有压痛，肿块表面常凹凸不平；指套上常带有黏液，脓血，绝大多数的直肠癌可被指检所发现。

（3）结肠镜检查可以直接观察癌肿的形状，范围，结合活检可明确组织学诊断。

8.结肠癌

（1）中年以上患者，有大便习惯的改变，腹泻或便秘，大便变细，粪便伴有黏液脓血时应疑及结肠癌的可能，少数患者可仅表现为固定性的腹部疼痛。

（2）右半结肠癌多以腹痛，腹泻为主要表现，大便常规检查可发现有脓细胞，红细胞，或者隐血试验呈阳性；左半结肠癌多为大便变细或发生便秘的表现，同时大便也可伴有黏液或脓血，少数患者发生肠梗阻症状。

（3）部分病例可扪及腹部固定性包块，且有压痛。

（4）晚期病例有消瘦，贫血等表现。

（5）结肠镜检查可发现癌肿部位，大小及病变范围，结合活组织检查可确定诊断。

（6）X线钡剂灌肠对诊断也甚有帮助，尤其是对因癌肿浸润而致肠腔狭窄的诊断更较结肠镜检查优越。

9.直肠，结肠息肉

（1）是引起便血的常见原因之一，尤其是儿童及青少年。

（2）直肠，乙状结肠或降结肠息肉时，表现为大便外附有新鲜血液，血液与粪便不相混为其特点，如果是右半结肠息肉，则血液可与大便相混，但当出血量大时，血液可为暗红色，出血量较小时可呈黑便样表现。

（3）少数患者有家族史。

（4）X线钡剂灌肠检查可见到圆形或椭圆形充盈缺损，对诊断有帮助。

（5）结肠镜检查可发现息肉的部位，形状与数量，并可行活检，以确定息肉的病理类型。