肝性脑病尚无特效疗法治疗应采取综合措施
1.消除诱因 某些因素可诱发或加重肝性脑病肝硬化时药物在体内半衰期延长廓清减少脑病患者大脑的敏感性增加应尽量避免使用麻醉止痛安眠镇静等类药物如使用不当可出现昏睡甚至昏迷当患者狂躁不安或有抽搐时禁用吗啡及其衍生物副醛水合氯醛哌替啶及速效巴比妥类可减量使用(常量的1/2或1/3)地西泮东莨菪碱并减少给药次数或用异丙嗪氯苯那敏等抗组胺药代替必须及时控制感染和上消化道出血避免快速和大量的排钾利尿和放腹水注意纠正水电解质和酸碱平衡失调
2.减少肠内毒物的生成和吸收
(1)饮食：开始数天内禁食蛋白质每天供给热量5.0～6.7kJ和足量维生素以糖类为主要食物昏迷不能进食者可经鼻胃管供食脂肪可延缓胃的排空宜少用鼻饲液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液每毫升产热量4.2J每天可加进3～6g必需氨基酸胃不能排空时应停鼻饲改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养在大量输注葡萄糖的过程中必须警惕低钾血症心力衰竭和脑水肿神志清楚后可逐步增加蛋白质至40～60g/d以用植物蛋白为最好植物蛋白含蛋氨酸芳香族氨基酸较少含支链氨基酸较多且能增加粪氮排泄此外植物蛋白含非吸收性纤维被肠菌酵解产酸有利于氨的排除且有利通便故适用于肝性脑病患者
(2)灌肠或导泻：保持大便通肠清除肠内积食积血或其他含氮物质以减少氨的生成和吸收可用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠切忌使用碱性溶液或口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻对急性门-体分流性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首先治疗特别有用
(3)抑制细菌生长：口服新霉素2～4g/d或选服巴龙霉素卡那霉素氨苄西林均有良效长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损故服用新霉素不宜超过1个月口服甲硝唑0.2g4次/d疗效和新霉素相等适用于肾功能不良者
乳果糖(lactulose)口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸使肠腔呈酸性从而减少氨的形成和吸收对忌用新霉素或需长期治疗的患者乳果糖或乳山梨醇为首选药物乳果糖是糖浆剂剂量30～100ml/d分3次口服从小剂量开始以调节到每天排粪2～3次粪pH 5～6为宜不良反应为饱胀腹绞痛恶心呕吐等乳山梨醇是和乳果糖类似的双糖可制成片剂或糖浆剂易保存代谢方式和疗效与乳果糖相同每天剂量30g分3次口服近年发现乳糖在乳糖酶缺乏人群的结肠中经细菌发酵产酸后也降低粪便pH减少氨含量用以治疗肝性脑病效果和乳果糖一样但价格较便宜
3.促进有毒物质的代谢清除纠正氨基酸代谢的紊乱
(1)降氨药物：①谷氨酸钾(每支6.3g/20ml含钾34mmol)和谷氨酸钠(每支5.75g/20ml含钠34mmol)每次用4支加入葡萄糖液中静脉滴注1～2次/d谷氨酸钾钠比例视血清钾钠浓度和病情而定尿少时少用钾剂明显腹水和水肿时慎用钠剂;②精氨酸10～20g加入葡萄糖中静滴1次/d此药可促进尿素合成药呈酸性适用于血pH偏高的患者;③苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合形成马尿酸经肾排出因而降低血氨治疗急性门-体分流性脑病的效果与乳果糖相当剂量为每次口服5g2次/d;④苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合形成无毒的马尿酸经肾排泄也能降低血氨浓度;⑤鸟氨酸-α酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著降氨作用降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效
(2) 肝用氨基酸输液(支链氨基酸)：口服或静脉输注以肝用氨基酸输液(支链氨基酸)为主的氨基酸混合液在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡抑制大脑中假神经递质的形成但对门体分流性脑病的疗效尚有争议
(3)GABA/BZ复合受体拮抗药： GABA受体的拮抗药已有荷包牡丹碱(bicuculline)苯二氮卓类受体的拮抗剂为氟马西尼(flumazenil)荷包牡丹碱不良反应大不能用于临床氟马西尼1～2mg静脉滴入可改善脑病症状和躯体诱发电位但停药数小时后症状复发
(4)人工肝：用药用炭树脂等进行血液灌注或用聚丙烯腈进行透析清除血氨和其他毒物对急慢性肝性脑病有一定疗效
4.肝移植 原位肝移植为各种终末期肝病患者提供了新的治疗途径
5.其他对症治疗
(1)纠正水电解质和酸碱平衡失调：每天入液总量以不超过2500ml为宜肝硬化腹水患者的入液量应加控制(一般约为尿量加1000ml)以免血液稀释血钠过低而加重昏迷及时纠正缺钾和碱中毒缺钾者补充氯化钾;碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注
(2)保护脑细胞功能：用冰帽降低颅内温度以减少能量消耗保护脑细胞功能
(3)保持呼吸道通畅：深昏迷者应作气管切开排痰给氧
(4)防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖甘露醇等脱水剂以防治脑水肿
(5)防止出血与休克：有出血倾向者可静脉滴注维生素K1或输鲜血以纠正休克缺氧和肾前性尿毒症
(6)腹膜或血液透析：如氮质血症是肝性脑病的原因腹膜或血液透析可能有用。
阴阳平衡