临床分期

1.分期标准

(1)确定部位

肛周肿瘤主要包括肛管(anal canal)肿瘤和肛门边缘(anal margin)周围组织发生的肿瘤两个临床类型，但这两个部位的界限及肿瘤有时难以区分，因此目前有关的资料报道可能不尽一致。

按照1987年国际抗癌联盟与美国癌症协会以(International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cencer，IUAC/AJCC)的标准，肛门边缘区域是指皮肤皱纹(the hair-bearing skin)与肛管黏膜(the mucous membrane of the anal canal)或稍远端区的连接部。

肛管是指肛门直肠环(the anorectal ring)到肛门边缘(the anal verge)的区域，肛门边缘因内括约肌的挤压而使黏膜呈齿状，它包括移行上皮和齿状线，但是，肛门边缘区的两侧部分却无明确的定义，而且肛门移行部的长度也不完全一致，既可在齿状线上，也可在齿状线下。

(2)分期方法

对肛管癌的分期有多种方法，但尚无一种统一的分期方法，临床分期主要依据术后肿瘤浸润深度判定;超声分期(1991年提出)主要依据超声重建图像，并根据肿瘤大小，体积和肛周淋巴结情况判定侵犯深度;IUAC/AJCC标准认为肛门边缘区的肿瘤属于皮肤癌。

(3)肛周皮肤癌的TNM分期。

(4)肛门边缘区肿瘤分期。

(5)肛管癌TNM分期。

2.临床分期的判断

(1)临床分期的依据

正确的临床分期有赖于合理正确的各项检查，肛门直肠指检和直肠镜检查对了解肛周肿瘤的位置，大小等有重要价值，经阴道对周围组织的触诊对了解病变是否有浸润十分有帮助，尤其是对判断直肠阴道侧有无侵犯及有无淋巴结肿大具有重要价值，如果检查时病人感觉疼痛明显，可考虑在麻醉下进行;对于肿大的腹股沟淋巴结也可行细针穿刺活检术;对于高度怀疑的病变，如果穿刺结果阴性，应行外科手术活检。

(2)肛管癌临床分期

超声内镜(EUS)能够了解病变侵犯深度以及周围淋巴结情况，依据外科手术判断肿瘤浸润深度往往受组织水肿和炎症程度的影响，可能会有一定误差，而EUS对于判断分期比较准确，且可测量出淋巴结的大小，如果淋巴结大于1cm可认为是转移的表现，另外，对肿大的淋巴结也可进行EUS下细针穿刺活检。

尽管EUS多用于分期研究，但为了使分期更加准确，有时需要依据其他检查，如经阴道的超声检查对于判断直肠阴道壁是否受侵犯有重要意义。

腹部和盆腔CT有助于了解肝脏，盆腔器官，髂内淋巴结等是否有转移，MRI较CT更为准确，另外，胸部X线检查有时也是必需的。

(3)再分期

在治疗完成后建议再行临床和经肛门的内镜评估，这对于了解是否有复发等有重要价值，在经肛门行内镜超声检查时，由于肛门纤维化可导致病人的耐受性较差，此时对于如何区分鉴别肿瘤复发和瘢痕往往比较困难。

在放疗后，不主张直接进行活检，因为肛周肿瘤往往消退缓慢(有时需要2个月)，而且放疗也容易产生放射损伤，如果进行活检就有可能引起慢性肛瘘;对于手术后的残留组织，应进行细致的临床检查，如果怀疑复发可考虑进行多部位活检，如果病人疼痛明显，这些检查应在麻醉下进行。