病因

(一)发病原因

肠伤寒穿孔伤寒杆菌仅寄存于人体，成为本病的传染源，食用被污染的水或食物、直接或间接接触病人和带菌者大小便而患病。肠伤寒穿孔是伤寒的严重并发症之一。

(二)发病机制

1.发病机制随污染的水或食物进入消化道的伤寒杆菌大部分被胃酸杀灭当进入机体的细菌数超过10万，或因某些疾病造成胃酸减少时，都有可能使一部分伤寒杆菌存活。通过胃酸屏障未被杀灭的肠寒杆菌进入小肠后穿过小肠黏膜的上皮细胞或细胞间隙侵入肠壁淋巴组织，被吞噬细胞吞噬并在其中繁殖增生。部分细菌通过淋巴管进入肠系膜淋巴结大量繁殖，经由胸导管进入血液引起菌血症。伤寒杆菌随血流进入全身各器官，如肝、脾、肾、胆囊等并在其中繁殖，被吞噬细胞吞噬的细菌再次入血引起第2次菌血症激活已被致敏淋巴细胞而产生强烈的迟发性变态反应细菌崩解所释放的内毒素可刺激组织细胞出现炎症反应，释放多种炎性介质，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)、血小板活化因子(PAF)等造成急性炎症组织改变。剧烈的炎症反应和单核细胞浸润可引起肠黏膜坏死、脱落、形成溃疡，病变部位累及血管可造成肠出血，溃疡侵及肠壁肌层和浆膜层可引起肠穿孔。

2.病理肠伤寒的病理变化主要发生在距回盲瓣100cm以内的末段回肠，集合淋巴结因充血、水肿及增生而肿胀随淋巴集结坏死脱落而出现肠壁溃疡，溃疡侵犯血管可引起肠道出血。当溃疡深达肌层和浆膜层时，一旦肠腔内压力增高或肠蠕动亢进即易引起急性穿孔。结合临床表现及病理特点，可将肠伤寒病理过程分为4期，即增生期、坏死期溃疡期和愈合期。

(1)增生期：病程的第1周肠壁上的淋巴结充血水肿，有大量巨噬细胞增生，淋巴细胞明显肿胀，伤寒杆菌被单核细胞-巨细胞吞噬后大多仍在细胞内继续繁殖，并随淋巴-单核细胞散布至全身。在这一阶段，伤寒杆菌和毒素不断进入血液引起全身症状。

(2)坏死期：病程的第2周。由于细菌毒素的作用以及巨噬细胞过度增生压迫血管局部缺血，导致肿胀的肠壁淋巴组织发生小灶性坏死，并融合扩大成片状

(3)溃疡期：病程的第3周。位于肠壁黏膜下淋巴集结发生组织坏死、脱落，形成沿淋巴集结长径并与肠管长轴平行椭圆形溃疡。溃疡多位于肠系膜对侧深浅不一，一般达黏膜下层，但也有的深达肌层甚至累及浆膜。

(4)愈合期：病程的第4周。溃疡形成后黏膜下层出现新的肉芽组织，并被再生的肠黏膜上皮覆盖而愈合。

在病程第3周，即溃疡期，小肠容易在椭圆形溃疡的炎症浸润中心发生穿孔据统计，约90%的穿孔发生在距回盲瓣100cm以内，但也有个别病例的穿孔发生在空肠阑尾、盲肠等处。肠伤寒穿孔大多为单发，直径多在0.5～1.0cm，约10%的患者有2～4个部位出现穿孔，个别可达10个以上。在单发穿孔的周围有时可见到溃疡病变已使肠壁十分菲薄，形成临迫穿孔。因肠伤寒极少引起腹膜反应及粘连所以穿孔后往往造成弥漫性腹膜炎很少能被包裹局限或形成内瘘，腹腔内可有很多游离液体，在右下腹或盆腔形成脓肿。