治疗

非手术治疗

主要是通过胃肠减压减少漏出，加上抗生素控制感染，待溃疡穿孔自行闭合，腹腔渗液自行吸收。非手术治疗有较高的病死率，尤其溃疡穿孔患者年龄大，若因非手术治疗耽误太久的时间，再施行手术治疗将增加手术病死率。非手术治疗后半数病人仍有溃疡症状，最终还需手术，且再穿孔率可高达8.5%，此外有一定数量的误诊与漏诊。因此选择非手术治疗应掌握严格的适应证：

(1)穿孔小，空腹穿孔，渗出量不多，症状轻；

(2)病人年轻，病史不详，诊断不肯定，临床表现较轻；

(3)病人不能耐受手术或无施行手术条件者；

(4)穿孔时间已超过24～72h，临床表现不重或已有局限趋势(可能形成脓肿)者。总之饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔以及伴有大出血幽门梗阻。恶变者均不适合非手术治疗。

中医保守治疗：苗岭舒胃方 温通补中，疏肝益脾，养胃和胃，标本兼治胃溃疡

手术治疗

目前国内大多应用穿孔修补术、胃大部分切除术，随着迷走神经切断术的开展，胃溃疡穿孔的手术治疗也有了新的变化。另外少数医院还开展了腹腔镜穿孔修补或粘补术。

1.单纯穿孔修补术：过去30年对溃疡穿孔是行单纯穿孔修补术还是行治愈性手术存在分歧，焦点是行单纯穿孔修补术后有超过半数的病人溃疡复发，20%～40%的病人还需行治愈性手术。国外报道行单纯穿孔修补术后溃疡复发率可达61%～80%，40%需再手术治疗。国内约64.8%远期效果差，因此有人不主张行单纯修补术而应施行治愈性手术。但国内资料表明急诊行单纯穿孔修补术占相当高的比例(47.3%～78.38%)；jcan-maric等报道占51.23%。这种现象的发生可能有以下几种原因：

（1）胃溃疡的发病率较十二指肠溃疡发病的比例在上升，且年龄偏大，行治愈性胃大部切除术的病死率高。

（2）药物治疗的进展，外科医生对于消化性溃疡手术和术式选择趋于保守。上海医科大学附属中山医院报道20世纪90年代单纯修补所占比例上升至86.91%。湖南医科大学附属第二医院1990年以后单纯修补所占比例亦上升至90%以上。无论选择何种术式应掌握适应证。

单纯穿孔修补术适应证：

（1）穿孔时间＞8h，腹腔内有明显的脓性渗出液，全身情况较差者。

（2）急性溃疡，穿孔边缘柔软而无硬结，病人年轻，无慢性溃疡病史。

（3）年龄＞65岁。伴有其他慢性疾病者。

手术方法是术前置胃管、禁食、输液、抗感染等治疗，取正中切口。入腹后检查穿孔位置,吸净渗液，在穿孔周围取活检标本后，于穿孔处用细线间断缝合3针，打结前或在打结后覆盖网膜。冲洗腹腔，放置引流。

2.胃大部切除术：胃穿孔后的胃大部切除术应尽量施行毕ⅰ式手术，术后远期效果优于毕ⅱ式手术。

胃大部切除术的适应证：

（1）慢性胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间＜8h，全身情况较好，可作包括溃疡灶在内的胃大部切除术。如高位巨大胃溃疡，应先冰冻切片排除胃癌。

（2）穿孔曾做缝合修补术后穿孔复发者。

（3）穿孔，位于幽门环附近，缝合可能会狭窄者。

（4）穿孔合并出血或梗阻者。

（5）慢性溃疡病治疗期穿孔者。

3.胃穿孔修补术＋胃迷走神经切断术：除以上两种手术方法以外，国内外还有人提出可行穿孔修补术后附加胃迷走神经切断术。李世拥等对60例穿孔患者行修补术加扩大壁细胞迷走神经切断术，术后随诊6年，溃疡复发率2.3%，仅1例复发穿孔(1.7%)。远期疗效良好。溃疡穿孔行hsv＋穿孔修补术优点在于不切除胃体，手术病死率低。boey等(1982)报道350例，其中仅2例死亡。boey等还将穿孔修补加高选迷切术、单纯修补术、迷走神经干切断加引流术三者进行比较。随诊3年以上，发现溃疡复发率分别为3.8%、63.3%、11.8%。jordan报道一组60例，作hsv术加修补，其中无死亡者，术后遗症极少，复发率约1.7%。

4.腹腔镜下胃穿孔的处理：随着腹腔镜的应用，国内也有少数单位开展了腹腔镜下溃疡穿孔修补术或粘补术。