鉴别诊断

编辑 　　由于引起上消化道出血的病因甚多，故需鉴别的疾病亦多，以下仅就常见的疾病进行简要的鉴别。　　1.胃与十二指肠溃疡病　　(1)是引起上消化道出血最常见的原因。胃溃疡约占上消化道出血病因的10%～15%，而十二指肠溃疡约占上消化道出血病因的25%～30%。　　(2)既往有溃疡病史或有溃疡病出血史，多数患者以冬春季节好发。　　(3)疼痛多位于上腹部，多呈隐痛、烧灼样痛。多数十二指肠溃疡者有饥饿痛或夜间痛醒。　　(4)疼痛一般具节律性。胃溃疡多为餐后1/2～1h 疼痛发作，持续1～2h，　　至下餐前疼痛逐渐缓解；十二指肠溃疡疼痛多在餐后3～4h 发作(即饥饿时疼　　痛)，进食后疼痛常消失。　　(5)服用制酸剂、H2 受体拮抗药或质子泵抑制药疼痛可缓解或消失。　　(6)少数病例可无上腹痛，无反酸、嗳气等症状，而仅以呕血和(或)黑便为首发症状，此种病例约占消化性溃疡病例总数的10%～15%。　　(7)X 线钡餐检查，如发现龛影征对诊断有重要帮助。　　(8)胃镜检查，可在直视下观察溃疡的形态与大小，结合活组织病理检查可确立诊断。　　2.急性胃黏膜病变　　(1)是引起上消化道出血的重要病因之一，约占上消化道出血病因的20%左右。　　(2)常有引起胃、十二指肠黏膜损害的诱因存在。这些诱因包括：　　①服用过阿司匹林等非甾体消炎药、肾上腺糖皮质激素、某些抗生素等。　　②饮酒，尤其是酗酒后。　　③多种应激状态，如颅脑外伤、急性脑血管疾病、重度烧伤等。　　④败血症，严重肝、肾功能损害等。　　(3)常有上腹疼痛或隐痛，反酸、恶心、呕吐等前驱症状，也可以呕血和(或)黑便为首发症状。　　(4)在出血后的24～48h 内作急诊胃镜检查，如发现胃、十二指肠黏膜弥漫性充血、水肿，多处有出血糜烂灶时即可确诊。　　3.胃癌　　(1)是常见的上消化道出血的病因，因胃癌而出血者约占出血病例的1%～3%。胃癌多见于40 岁以上的男性患者，但近年来30 岁以下的青年胃癌也不少见。　　(2)患者早期常无特异性症状，多以食欲不振、上腹不适或隐痛为主要表现。随病情发展至中、晚期时，患者常有消瘦、贫血，上腹疼痛加重或呈持续性。少数患者上腹部可扪及质硬、常不易移动的包块。　　(3)胃癌患者以缓慢、少量出血多见，而表现为大出血者较少见。粪隐血试验常呈持续性阳性。　　(4)晚期胃癌患者如癌肿发生远处转移，则常可在左锁骨上扪及肿大、较固定的淋巴结。　　(5)X 线钡餐检查是诊断胃癌的重要措施，可发现癌肿的大小、形态，癌肿周围胃黏膜的情况等。X 线钡餐诊断胃癌的阳性率可达80%～90%。　　(6)胃镜检查可在直视下观察胃癌的大小、形态、部位及浸润情况等，进行活组织病理检查可与良性溃疡相鉴别。胃镜检查胃癌的确诊率可达95%以上。　　(7)CT 与MRI 检查虽对胃癌的诊断有重要的辅助价值，但由于检查费用较昂贵，故一般不作为首选的检查方法。