诊断鉴别

诊断

1.流行病学资料患者常由于发病前进食可疑污染食物史，同食者在短期内集体发病，食物往往是未煮熟的家畜(猪，牛，羊)或家禽(鸡，鹅，鸭)的肉和蛋，或受此类食物污染的其他食物。

2.临床表现进食可疑食物后1～2h内，突然发生急性胃肠炎症状，先发生腹痛，恶心，呕吐，继而出现腹泻，常伴畏寒或寒战，高热，体温可达40℃，大便起初呈稀烂便，腹泻几次后大便变成黄色水样，臭味浓，每次量多，较少带脓血，此外，沙门菌感染亦可表现为酷似伤寒，败血症或局部化脓性感染。

3.实验室检查

(1)血象：外周血液白细胞数多在正常范围，亦有增高或降低者，当发生局部化脓性感染时，血液白细胞数多升高;而酷似伤寒型者则常降低。

(2)细菌培养：胃肠炎型可从呕吐物，粪便，可疑食物中培养，分离出病原菌，其中，以鼠伤寒沙门菌，肠炎沙门菌，猪霍乱沙门菌，病牛沙门菌和鸭沙门菌感染较为常见，有研究表明，直肠拭子培养的阳性率较高，伤寒型，败血症型可从血液中培养，分离得病原体，一些病例可从局部化脓性病灶或分泌物中培养，分离出病原菌，对急性胃肠炎患者，可将其粪便标本同时接种于强选择性SS琼脂培养基和弱选择性麦康凯培养基上，置37℃过夜后再挑取不发酵乳糖的可疑菌落，接种于三糖铁培养基上培养，并作血清学分型，对已经用抗菌药物治疗或处于疾病后期的患者，由于其粪便中的沙门菌数量已经较少，用上述直接培养法有时会出现假阴性结果，为了提高培养的阳性率，可采用0.5%亚硒酸肉汤或四硫磺酸盐肉汤作为增菌剂，将1g左右的大便标本接种于10ml增菌剂中，置37℃过夜，然后再转种于上述培养基中进行培养，北京市防疫站介绍用磷酸盐缓冲蛋白胨水作为增菌培养基，接种标本后置37℃，培养5～6h即能达到明显增菌的效果，不同血清型的沙门菌在各种选择性增菌培养基中的生长能力有较大的差异，目前尚没有一种理想的增菌培养基，使各种沙门菌在其中都能达到增菌的效果，如0.5%亚硒酸肉汤可对鼠伤寒沙门菌，乙型副伤寒沙门菌等有良好的增菌效果，而对猪霍乱沙门菌，羊流产沙门菌等却有抑制生长的作用，在选择性增菌培养时，提高培养温度，达到43℃，培养18～24h，除伤寒沙门菌外，一般都能明显增强增菌培养基的选择效果，对大肠杆菌，变形杆菌，假单胞菌和不发酵乳糖的非致病菌都有较强的抑制作用，使在培养平板上出现较纯的菌落，更易于作进一步菌种分离与鉴定，从血液，尿液和脓液等标本中分离沙门菌的方法与从粪便标本中分离沙门菌的方法基本相同，自血液中分离沙门菌可抽取病人的静脉血5ml，立即接种于50～100ml的0.5%～1%葡萄糖胆汁肉汤或葡萄糖肉汤增菌液中，置37℃培养，每天用铂金环挑取增菌液接种于选择性培养基或血液琼脂培养基上，一般连续接种3天，必要时可连续接种2周，自尿液，痰液，浆膜腔液，脓液中分离沙门菌，可先将标本离心，3000r/min，15min，取沉淀作直接培养分离或经增菌培养后再作分离培养，国内外用于分离沙门菌的培养基种类很多，但均无法从菌落形态上将沙门菌属与变形杆菌属，枸橼酸杆菌属识别开来，邓涤夷等研制了一种新的沙门菌分离培养基，乳糖赖氨酸十二烷基硫酸钠琼脂Ⅱ(LLSⅡ)培养基，沙门菌(除甲型副伤寒沙门菌外)均能在该培养基上生长，并能形成中心黑色边缘红色或橙黄色特征性菌落，而变形杆菌属和枸橼酸杆菌属的细菌因产生硫化氢(H2S)的特征被抑制而形成黄色菌落，因而，从菌落形态上就可以把干扰沙门菌分离的产生硫化氢的非沙门菌区分开来，沙门菌的鉴定较为复杂，目前世界上已发现2000多个血清型，我国已发现201个血清型，新的血清型还在不断地被发现，常先用抗血清作O抗原鉴定，再用抗血清作H抗原鉴定，近年来，还用噬菌体裂解试验，DNA杂交和聚合酶链反应(PCR)等技术作沙门菌的血清型鉴定。

(3)血清学检查：可用患者的血清与已知的沙门菌菌种制成的菌体抗原或亚单位抗原作凝集试验或酶联免疫吸附试验(ELISA)，以检测血清中是否含有特异性抗体，一般于发病1～2周后即出现较高的抗体效价，若双份血清检查，第2次效价有4倍或以上增高者，可明确诊断为本病，但是，由于一般临床检验室的沙门菌抗原种类有限，故较易出现漏检现象，作某种沙门菌特异性抗原检测更有助于明确诊断，如Keller等建立了2株能分泌肠炎沙门菌IgG抗体的小鼠杂交瘤细胞，用制备的单克隆抗体作ELISA，检测标本中的肠炎沙门菌，具特异性强，敏感度高之优点，标本中只要有10条病原菌即可呈检测阳性。

(4)分子生物学检测：近年来，已有用DNA探针和PCR检测沙门菌DNA的报道，而且，初步显示PCR检测有较高的特异性和敏感度。

鉴别诊断

1.胃肠炎型的鉴别诊断

(1)金黄色葡萄球菌食物中毒：金葡菌于生长时可产生外毒素，进食后可致食物中毒，潜伏期较短，于进食后1～5h，多为2～3h后即出现恶心，头痛，继而出现剧烈腹痛和呕吐，体温多半正常或仅有低热，每天排大便数次，呈黄色水样，恶臭，通常每次量较少，可有里急后重感，严重病例也可因大量频繁腹泻而致脱水，大便和剩余食物细菌培养可有金葡菌生长。

(2)副溶血弧菌食物中毒：副溶血性弧菌(Vibrioparahaemolyticus)又称嗜盐菌，潜伏期为6～12h，先有腹痛，畏寒，发热，继而出现剧烈腹泻，呕吐，大便为黄色水样或血水样，可带有较多黏液与脓血，腥臭味浓，每天排便数次，每次量较多，较易致脱水，亦可有里急后重感，大便和剩余食物细菌培养可有副溶血弧菌生长，较多见于沿海地区的居民或旅游者。

(3)大肠杆菌食物中毒：病原体为产毒素或侵袭性大肠埃希菌(Escherichiacoli)，俗称大肠杆菌，潜伏期为2～20h，通常4～6h，先出现食欲下降，腹痛，恶心，继而出现腹泻，但较少发生呕吐，大便多呈黄色水样，可带黏液脓血，有恶臭味，每天数次，每次量多，多无里急后重感，严重病例可致脱水，大便和剩余食物细菌培养可有产毒素性或侵袭性大肠杆菌生长。

(4)肉毒芽孢梭菌食物中毒：进食被肉毒芽孢梭菌(Clostridiumbotulinum)污染的肉类所致的食物中毒，潜伏期为2～72h，多为12～36h，常突然起病，先出现全身乏力，软弱，头痛，头昏，继而出现视力模糊，复视，眼肌瘫痪，严重病例继而出现发音，吞咽及呼吸困难，体温多正常或仅有低热，神志始终清晰，可有较轻的胃肠道症状，如恶心，便秘，腹胀等，腹泻少见，剩余食物细菌培养可有肉毒芽孢梭菌生长。

(5)变形杆菌中毒：潜伏期一般为4～12h，先出现腹痛，恶心，发热，继而呕吐，腹泻，大便呈黄色水样，每天数次，每次量较多，可致脱水，常无里急后重感，大便和剩余食物细菌培养可有变形杆菌生长。

(6)细菌性痢疾：潜伏期较长，一般为1～2天，常有全身中毒症状，如发热，头痛，腹痛，腹泻和全身不适等，呕吐较少，大便次数多，常达10次以上，但每次排便量较少，呈黏液脓血样，里急后重明显，粪便培养有志贺菌，俗称痢疾杆菌生长。

(7)霍乱：潜伏期一般为1～3天，常有流行病学线索可寻，典型者先泻后吐，吐泻物为米泔样，脱水明显，由OI群霍乱弧菌所致者，一般无发热，腹痛;由非OI群霍乱弧菌所致者，则常有发热，腹痛，而且可发生菌血症，造成胃肠外损害，吐泻物培养可有霍乱弧菌生长。

(8)化学毒物或生物毒素性胃肠炎：化学毒物，如砷，汞，有机磷等，生物毒物，如毒蕈，鱼胆，河豚等引起的胃肠炎有相应的食物进食史，潜伏期更短，一般为数小时，患者除有胃肠炎症状外，尚有肝，心，肾，神经等多器官损害的临床表现，吐泻物与剩余食物可检出毒物。

(9)其他：本病还需与病毒性胃肠炎，弯曲菌性肠炎和耶氏菌性肠炎等相鉴别。

2.伤寒型与败血症型的鉴别诊断伤寒，副伤寒与其他沙门菌感染比较，伤寒，副伤寒的发热时间较长，病情较重，伤寒，副伤寒有相对缓脉，玫瑰疹，可发生肠出血，肠穿孔等并发症，而其他沙门菌感染则罕见，伤寒，副伤寒血清肥达反应阳性，血液，骨髓，大便培养可有伤寒或副伤寒杆菌生长，败血症常可找到原发感染病灶，血液白细胞总数及中性粒细胞数大多增高，血液培养可分离出致病菌。

3.局部化脓感染型的鉴别诊断由沙门菌引起的局部化脓性感染与其他细菌引起的局部化脓性感染在临床上很难相互区别，必须通过作局部病灶的脓液培养，分离出致病菌才可作出鉴别。