治疗

后十字韧带损伤PCL损伤的治疗可能是膝关节外科目前最有争议的课题。大多数作者建议对单纯PCL撕裂采用非手术治疗Dandy和Pusey报道20例患者中，经7.2年随访82%能够恢复他们理想的运动水平。Akisue等报道48例PCL损伤非手术治疗后69%恢复僵硬终末点，病人无症状且75%的病人MRI恢复连续性但并非所有单纯的膝关节PCL，撕裂均预后良好。近期研究显示膝关节的功能随着时间增加而趋于变坏，大部分患者最终出现不同程度的功能障碍在Parolie的研究中52%的膝关节出现疼痛，48%长时间坐后膝关节僵硬，20%膝关节打软36%X线片有骨关节炎的改变Kennedy报道伤后平均61个月PCL损伤保守治疗出现关节退变。1983年，Clancy等报道在使用游离髌腱移植替代后交叉韧带的33例慢性不稳定患者中发现关节软骨退变许多患者的主诉无功能性不稳，但有膝关节疼痛和不适感。48%的患者术中证实有中度到重度的股骨内侧髁关节软骨的退变，从损伤到韧带重建的时间间隔2～4年，71%的患者出现关节软骨退变超过4年90%的患者出现退变基于此Clancy等提出后交叉韧带的重建不只是针对功能不稳定也是为了防止骨关节炎的发生。

1.非手术治疗 非手术治疗的常用标准是：胫骨旋转中立位后抽屉征＜10mm(Ⅱ级)异常旋转松弛度＜5°；没有明显的内外翻异常松弛。单纯PCL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位在石膏硬固前，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周固定中锻炼股四头肌，以免肌萎缩。

2.早期手术修复韧带

(1)适应证：

①胫止点撕脱骨折移位者；

②合并有半月板损伤有关节交锁，不能自解者，应早期手术修复；

③严重膝关节脱位m前后交叉韧带断裂后外角损伤应急诊手术特别是后外角损伤应早期修复。

(2)手术要点：PCL修复的切口，视有无合并其他韧带损伤而定。

①单纯PCL损伤，或PCL损伤并膝MCL损伤，取膝后内侧切口，经MCL后束之后方进入。

②PCL损伤并后外侧结构损伤宜取膝后外侧切口，经股二头肌前缘进入探查和修复外侧韧带及腘肌腱。

③PCL损伤有胫骨撕脱骨折者可选择后S形切口将腓肠肌内侧头牵向外侧以保护腘窝血管神经骨片较大者以螺丝钉固定。较小者，用钢丝套住，从骨洞中牵至胫骨前内侧固定这种损伤提倡早期修复。

④韧带实质断裂就采用自体或异体肌腱重建，合并膝MCLLCL损伤时，应先缝合LCL，最后拉紧后十字韧带固定。

(3)术后处理：单纯PCL损伤伸直位固定6周，如后关节囊同时损伤时则应屈膝20°位固定6周去石膏锻炼膝关节活动

治疗结果以胫骨止点撕脱骨折复位缝合者为最好，均恢复优良。

3.晚期PCL损伤

(1)手术适应证：患者年轻，一般45岁以下膝关节反复疼痛、肿胀有不稳感，后抽屉征Ⅲ级(后方松弛＞10mm)，一般考虑手术重建，如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定是绝对手术适应证对于运动员手术指征可稍放宽。

(2)手术方法：

①腘肌腱重建后十字韧带：Barford(1971) 报道此方法取膝后切口或后外侧切口。切断腓骨颈游离并牵开股二头肌及腓总神经，在股骨外髁内侧附着部切下腘肌腱向下游离其肌腹，将此肌腱转移至膝关节后面中线，腱穿过股骨内髁骨孔固定在肌腱与肌腹交界处，相当于胫骨平台正中后缘下方，将肌腱与骨膜缝妥固定再把该腱从后向前穿过胫骨骨孔，结扎固定于胫骨前方使腘肌的走向尽可能接近PCL的走行方向王亦璁(1981)对腘肌腱重建PCL的方法做了三点改进：后外侧切口从股二头肌前缘进入既不显露腓总神经也不切断腓骨颈；将腘肌腱引入关节固定于股骨内侧髁；腓肠肌外侧头前移至外侧副韧带处固定，加强膝关节后外侧之稳定性。

俯卧或健侧卧位手术在气囊止血带下施行。膝后外侧切口长14～16cm，找到股二头肌腱于此腱前缘分离进入腘区一般毋需显露腓总神经，将腘窝血管神经妥善牵开。探查膝LCL及腘肌腱腘肌腱长度有限，游离其上端时，最好带一小骨片以利引入股骨髁骨洞中愈合找到腓肠肌外侧头肌腱，将此腱从膝后关节囊部切断做膝关节前内侧髌旁切口5～6cm以弯钳自前而后指向后关节囊，按这一指示点，在靠近胫骨平台正中后缘处切开后关节囊探出弯钳尖，夹持腘肌腱游离端的缝线把腘肌腱翻向膝后中线，切断相连的纤维带，避免损伤该肌腱的血运于股骨内髁原PCL附着部股骨内髁内上方钻粗骨孔从此骨孔引入钢丝将弯钳尖持之腘肌腱缝线与钢丝相结用弯钳牵腱进入关节内，再用钢丝牵出此游离腱端拉紧至适度，与周围筋膜缝合固定。将游离之腓肠肌外侧头前移至LCL处固定，加强膝关节后外侧的稳定性。去除止血带冲洗切口及关节腔，分层缝合切口。

术后处理：以长腿石膏固定患膝于屈膝20°位6周，在石膏中练习股四头肌活动，石膏拆除后练习膝关节活动，待膝关节活动恢复至伸屈达90°左右时负重练习。

腘肌与股四头肌都与PCL有协同作用是膝关节后直向稳定的动力因素在解剖上用来作为PCL的替代物，其走行相当近似所以，在腘肌收缩时，可以有效地控制胫后上端向胫后滑移。

②半腱肌重建PCL：仰卧位或健侧卧位，后外侧切口，保护腘部血管与神经，经后方入路切开关节囊，进入髁间凹，切除PCL残留的瘢痕。再通过前内侧切口解剖出半腱肌胫骨止点游离并于肌肉肌腱连接部切断半腱肌肌腹的远端缝于半膜肌上。以导引瞄准器自胫侧副韧带前缘钻孔，在PCL胫骨附着处穿出扩大骨隧道通过前后切口识别PCL的股骨附着处在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔，扩大骨隧道，通过前后切口识别PCL的股骨附着处在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔在PCL股骨附着处穿出，扩大骨隧道，使直径达8～10mm，将游离的半腱肌腱先从胫骨骨隧道进入关节，再从股骨骨隧道穿出，固定于胫侧韧带起点处，可用粗丝线直接缝合或以螺钉、U形钉等固定。固定时应向前牵拉胫骨并保持屈膝30°。

③应用骨-髌腱-骨重建PCL：切取髌腱中1/3连同髌骨与胫骨结节1cm宽、0.4cm厚2.5cm长的骨块，两骨端穿过数根导引丝线在导引瞄准器的定位下依上法形成胫骨及股骨骨隧道直径1cm将移植物置入，上下骨块分别置于股骨及胫骨骨隧道内以挤压螺钉固定或以导引丝线在外口用纽扣打结固定。

④腓肠肌内侧头重建PCL：切取腓肠肌内侧头的外侧部分向远端游离后自保留部分的深面穿过至髁间窝，通过股骨内髁的骨孔后缝合固定于筋膜上。

患膝若合并有后内侧旋转不稳，在PCL重建时应修复膝关节MCL，包括关节囊和副韧带紧缩，修复后斜韧带。

患膝若合并后外侧旋转不稳，在PCL重建时一并将LCL股骨外髁止点前移同时将腘肌腱止点或腓肠肌外侧头移位以加强膝外侧结构或行股二头肌悬吊术来加强患膝采取部分股二头肌腱将近端移至髌骨侧方缝合固定。

国际上最标准的PCL重立首推骨-髌腱-骨移植重建，随着关节镜技术的快速发展，PCL在关节镜下重建在国内多家大医院已能开展移植韧带也由单束重建到双束重建，并选用力学强度较强的股四头肌腱重建积水潭医院报道50余例手术效果好因此关节镜下重建PCL将是发展方向，具体手术操作见关节镜相关章节。