症状体征

临床症状

血管性痴呆临床症状可分为2 类，一类是构成痴呆的精神症状，另一类是血管病继发的脑损害神经症状。在构成痴呆的精神症状中，记忆力衰退是早期的核心症状，包括近记忆、远记忆以及即刻识记，但最早出现的是近记忆力的缺损，远记忆力障碍多在后期出现。随着记忆力减退，逐渐出现注意力不集中，计算力、定向力、理解力均有不同程度减退。观察到最常见的是时间定向力、计算力、近记忆力、自发书写及抄写能力降低。真正的精神症状相对较少。记忆力与智能的检测多采用量表的形式，如记忆商(MQ)、长谷川智力量表(HDS)、简易智能量表(MMSE)等。若患者因病情难以完成测试时，可对其亲属或同事采取社会调查问卷形式，如克莱顿皇家行为量表(CRBRS)，间接了解患者的智能情况。在评价这些量表的结果时，应充分考虑受试者的病情、年龄、文化程度、心理状态，以及测试时的环境、测试者的技术熟练程度等。应特别强调，量表数值低下并不一定是痴呆，必须综合考虑，必要时宜重复检测。由于血管病变引起的脑损害，根据部位不同可出现各种相关的神经精神症状。一般来说，位于左大脑半球皮质(优势半球)的病变，可能有失语、失用、失读、失书、失算等症状；位于右大脑半球的皮质病变，可能有视空间觉障碍；位于皮质下神经核团及其传导束的病变，可能出现相应的运动、感觉及锥体外系障碍，也可出现强哭、强笑假性延髓性麻痹的症状，有时还可出现幻觉、自言自语、木僵、缄默、淡漠等精神症状。

以上症状与体征在多发性脑梗死痴呆病人常呈阶梯式发展，发病可以突然，也可隐匿，每一次发作后，可留下一些神经精神症状，一次又一次叠加，直到智能全面衰退，成为痴呆。大面积脑梗死性痴呆多急性发病，病情严重，侥幸存活者大都会遗留严重的神经症状与体征，如瘫痪、卧床不起、失语、丧失生活能力，表现的痴呆多较严重。皮质下动脉硬化性脑病发病多较隐匿，肢体运动障碍也比较轻微，病情可长期相对稳定，但也可在1 次卒中后病情迅速加重，智能明显降低并且进行性恶化。丘脑性痴呆以精神症状为主，如遗忘、情绪异常、嗜睡，由于伴发脑干病变，可出现眼球垂直注视困难及其他中脑、脑桥症状。一般来说，运动症状不明显，也不持久。分水岭区梗死性痴呆临床罕见，主要依靠影像学诊断，CT 或MRI 于脑动脉相邻处出现异常影像。临床多出现在各种原因继发的脑血管低灌流后，如长期休克，低血压未纠正，心功能不全，不适当使用降压药。临床症状可轻可重，依损及的脑区而不同，双侧病变多较严重，少数显示为痴呆。一般来说，多发性脑梗死性痴呆、丘脑性痴呆以及Binswanger 病病变多在皮质下神经核团与白质，其症状多属于皮质下痴呆范围。大面积脑梗死性痴呆与分水岭区梗死性痴呆既涉及皮质，也涉及皮质下，其临床症状与体征为皮质与皮质下混合性痴呆。

临床类型

脑血管性痴呆大致可分为5 种临床类型，即多梗死性痴呆、大面积脑梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病、丘脑性痴呆，以及分水岭区梗死性痴呆。

(1)多梗死性痴呆：多梗死性痴呆为最常见的类型，是由于多数脑梗死所致的痴呆，临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少神经与精神症状，积少多，最终成为全面的严重的智力衰退。

(2)大面积脑梗死性痴呆：常由于脑动脉的主干(如大脑中动脉、基底动脉等)闭塞，引起大面积脑梗死，严重脑水肿，甚至出现脑疝。大部分病人可能死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力。

(3)皮质下动脉硬化性脑病：早在1894 年，Otto Binswanger 在研究麻痹性痴呆的过程中，提到有一部分痴呆病人有严重的脑动脉硬化，皮质下白质萎缩，作者称为慢性进行性皮质下脑炎(chronic progresstive subcorticalencephalitis)；1962 年，Olszewski 改称为皮质下动脉硬化性脑病(subcorticalateriosclerotic encephalopathy)，现通称为Binswanger 病。此病由于生前很难诊断，长期以来未引起临床注意，现诊断手段不断改进，特别是影像学的进展，已有可能通过CT 或MRI 得出Binswanger 病的正确诊断。尽管尚有作者对此型痴呆是否为一独立类型置疑，但此型痴呆无论就其临床或其病理均有其特点，应归于脑血管性痴呆的类型之一。

(4)丘脑性痴呆(Thalamic dementia)：丘脑性痴呆指由于双侧丘脑(偶尔一侧丘脑)局灶性梗死或病变引起的痴呆，临床较为罕见。丘脑性痴呆系指单纯丘脑局灶性病变引起的痴呆，不包括多发性脑梗死中存在的丘脑病变。

(5)分水岭区梗死性痴呆(Watershed infarct dementia)：分水岭梗死性痴呆又称边缘带梗死性痴呆(Borderzone infarct dementia)，系指由于大脑前、中、后动脉分布区交界处的长期低灌流，导致严重缺血甚至梗死，致脑功能障碍。临床可出现痴呆，生前可通过影像学诊断，较少见。