一)治疗
先兆子痫处理的目的是预防子痫并及时发现全身脏器损害情况包括胎盘功能以对母儿最小的损伤来终止妊娠
1.妊娠期高血压与轻度先兆子痫 加强产前检查次数注意病情发展
(1)休息：精神放松多休息保证充分睡眠休息睡眠时取左侧卧位以减轻右旋子宫对腹主动脉与下腔静脉压迫增加回心血量改善肾及胎盘血流增加尿量
(2)饮食：摄入充足蛋白质蔬菜补足铁与钙剂应避免过多食盐但不必严格限制以免低钠血症使产后易发生循环衰竭
(3)药物：为保证休息及睡眠可给苯巴比妥(phenobarbital)0.03～0.06g3次/d或地西泮(diazepam)2.5mg,睡前服一般不给降压解痉药物降压药对早期轻度先兆子痫无效果美国Cunninghan等(1997)综合4篇文章包括655例轻度先兆子痫患者分用降压药与不用降压药组在孕周推迟发展成重度先兆子痫胎盘早剥平均出生体重FGR剖宫产率新生儿死亡上均无区别
2.重度先兆子痫 需住院治疗以防子痫及各种并发症发生治疗原则为解痉止抽降压镇静合理扩容利尿适时终止妊娠
(1)解痉止抽药物：硫酸镁主要用于防止重度先兆子痫与先兆子痫发展成子痫控制子痫抽搐与发作防止产程中抽搐已有70多年的历史至今尚无更好的药物替代它
①作用机制：Mg2 可抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放阻断神经肌肉的传导使骨骼肌松弛而预防和控制抽搐;Mg2 降低脑细胞耗氧量改善脑缺氧;Mg2 使交感神经节冲动传递障碍舒张子宫内血管周围平滑肌从而扩张血管改善子宫血流Mg2 增加内皮细胞释放PGI2抑制血小板的聚集;Mg2 降低血浆肾素活性减少血管对加压物质的反应但不能用于降压
②用法：25%硫酸镁(5g)加5%GS 500ml以1g/h的速度静点根据病情每天2～3次总量10～15g此外采用50%硫酸镁 7ml(3.5g)臀部深肌内注射每天2次总量为7g以补充静脉点滴Mg2 浓度不足每天总量为22.5g不超过30g
③不良反应：部分患者有发热烦躁出汗口干恶心心悸乏力等反应如Mg2 浓度高则可以抑制呼吸降低肺功能增加肺水肿机会并抑制子宫收缩延长产程增加产后出血量及产后出血率
④注意事项：血Mg2 在2～3.5mmol/L为有效治疗浓度达4～5mmol/L浓度时膝腱反射消失达6mmol/L浓度时呼吸抑制以后因缺氧而心搏停止甚至死亡故每次用药前应做以下检查：A.膝腱反射必须存在;B.呼吸每分钟不少于16次;C.尿量每小时不少于25ml;D.必须准备10%葡萄糖酸钙10ml在出现Mg2 中毒时应静脉推注5～10min解毒用
(2)降压药物：降压药是用于控制重度先兆子痫先兆子痫及子痫的过高血压一般在收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时为避免脑血管意外胎盘早剥才用使用降压药时不要使血压下降过快过低以免发生意外如血压未达到一定高度用降压药亦无作用降压药不能止抽使用时应选择对心肾及子宫-胎盘血流影响小的药物
①硝苯地平(nifedipine)：为Ca2 通道拮抗剂抑制Ca2 内流松弛血管平滑肌剂量为10mg口含或口服3或4次/d大剂量如40～80mg可抑制宫缩与Mg2 同用时有协同作用
②拉贝洛尔(柳氨苄心定labetalol ：为αβ肾上腺素能受体阻滞药剂量为50～100mg口服3次/d对子痫患者可用10mg静脉点滴如10min后血压下降不理想可再静点20mg待血压稳定后改口服
③肼屈嗪(肼苯哒嗪hydralazine)：该药扩张小动脉平滑肌降低外周阻力而降压同时兴奋交感神经增加心率及心搏出量剂量为10～25mg 口服3或4次/d可渐增加至200mg/d子痫时可用5～10mg稀释后静脉缓推或20～40mg溶于5% GS 250～ 500ml静点根据原血压状态使舒张压维持在100～105mmHg
④尼莫地平(nimodipine)：为Ca2 拮抗剂能有效调节细胞内Ca2 水平对脑血管有选择性扩张改善脑缺氧大剂量可使升高的血压降低剂量为20～60mg口服3次/d子痫时可以0.5mg/h速度静点1h后1～2mg/h静点血压控制后改口服
⑤酚妥拉明 (苄胺唑啉)：为α肾上腺素能受体阻滞药剂量为10～20mg溶入5%葡萄糖液100～200ml以0.1mg/(kg·min)速度静脉点滴
⑥硝普钠(nitroprusside)：为强效血管扩张剂它释放出NO直接扩张血管其代谢产物硫氰化盐使组织缺氧代谢性酸中毒脑水肿对母儿均不利只能短期用产前用不应超过24h剂量10mg溶于5%葡萄糖液100ml中以0.5～0.8μg/(kg·min)速度点滴逐渐加量至血压满意
⑦其他：如卡托普利 (巯甲丙脯酸captopril)因使母儿肾血流减少而致羊水过少胎儿异常故现已不用
(3)镇静剂：
①地西泮(安定diazepam)：10mg肌内注射或静脉缓慢注射
②巴比妥类药：A.异戊巴比妥(阿米妥amobarbitalamytal)250mg肌内注射或静脉缓慢注射;B.硫喷妥钠(thiopental sodium)0.5～1g,静脉缓慢注射但须注意喉痉挛
③冬眠合剂(lyticcocktail)：有利于抑制子痫抽搐哌替嗪100mg异丙嗪50mg氯丙嗪50mg共6ml溶于5%葡萄糖液500ml静脉点滴紧急时可用1/2～1/3量肌内注射或溶于5%葡萄糖液10ml静脉缓推5～10min
(4)扩容与利尿：重度先兆子痫时血浓缩与低血容量是主要病理生理变化之一扩容可纠正血浓缩疏通微循环改善脏器因灌注不足的缺氧但毛细血管渗透性增加易使血管内液流出血管外细胞间隙细胞致组织器官水肿不恰当的扩容易发生肺与脑水肿故现不主张扩容扩容必须有指征：HCT>35%全血黏度比值≥3.6～3.7血浆黏度>1.6中心静脉压<7cmH2O或尿比重>1.020有心肾功能衰竭时禁用
扩容药物分胶体和晶体两大类,常用制品有：人血白蛋白全血血浆右旋糖酐-40
近年认为先兆子痫患者有效血容量已存在不足利尿将加重血液浓缩与水电解质紊乱但对重度先兆子痫心力衰竭伴肺水肿可疑早期急性肾衰竭和子痫脑水肿者使用快速利尿剂如呋塞米(furosemide)或20%甘露醇(mannitol)脱水利尿及降颅压仍为重要治疗措施
(5)促胎肺成熟：对妊周<34周的孕妇可肌内注射地塞米松(dexamethasoneDEX)5mg1次/12h共4次或羊膜腔内注射地塞米松10mg一次以促进胎儿肺成熟
(6)终止妊娠：先兆子痫是妊娠所特有的疾病终止妊娠后病情可好转故以对母儿最小的损伤适时终止妊娠是从根本上治疗先兆子痫
①终止妊娠指征：轻度先兆子痫病情控制满意应在妊39～40周终止妊娠;重度先兆子痫先兆子痫伴脏器损害者其终止妊娠指征：A.经过积极治疗24～48h无明显好转;B.妊娠36周以上经治疗好转;C.妊娠<36周尤其是发生早于34周的重度先兆子痫采取非手术治疗时需权衡母儿的利弊经积极治疗后无好转胎儿肺未成熟应用DEX促肺成熟后终止妊娠此期间密切监测母病情与胎儿状态如发现异常即使用DEX未达24h终止妊娠也有效果
众所周知孕30周以前重度先兆子痫的围生儿死亡率是很高的近20年来产科监测手段与新生儿重点监护有长足进步以及1994年以来广泛应用糖皮质激素促胎肺成熟后极大地改善了早产儿预后人们开始挑战“对远离足月的重度先兆子痫积极终止妊娠”的原则是否能适当延长胎龄以改善围生儿病率与存活率?但上述期待疗法一定要严格选择病例要在三级医院进行严密临床监测能在病情有变化时即使终止妊娠并需有完善的NICU使<1500g的早产儿能更好存活
子痫控制2～4h为防止再发作或抽搐反复发作虽用足量解痉止抽降压药物仍未能控制者
②终止妊娠方式：依据病情与宫颈条件而定引产与阴道分娩：宫颈条件成熟(Bishop≥5分)可人工破膜加缩宫素静点引产临产后注意监测产妇与胎儿重度先兆子痫患者产程中需静点硫酸镁以防止子痫第一产程应使孕妇保持安静适当缩短第二产程可做会阴侧切胎吸或产钳助产防治产后出血如产程中出现异常应及时剖宫产终止妊娠对以下情况应剖宫产结束分娩：A.病情严重有较重脏器损害或不能耐受产程刺激者;B.子痫抽搐频繁或昏迷多种药物难以控制者;C.宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者;D.并发症及产科情况如胎盘早剥HELLP综合征或前置胎盘第一胎臀位头盆不称者;E.胎盘功能减退胎儿窘迫者
③产后24～48h内硫酸镁及镇静剂等的使用不宜中断术后镇痛不能忽视以免发生子痫需防治产后出血
3.子痫的治疗 子痫是重度先兆子痫发展的严重阶段对母儿危害极大应控制抽搐后积极终止妊娠处理如下：
(1)控制抽搐：首次以25%硫酸镁(5g)+25%葡萄糖液20ml静脉慢推5min即1g/min;再以25%硫酸镁20ml(5g)溶于5%葡萄糖液500ml以1g/h不超过2g/h的速度静点期间可臀部深肌内注射硫酸镁3.5g2次/d同时加用安定或冬眠合剂等镇静为降颅压可用甘露醇或呋塞米后者可防治肺水肿用静脉降压药物降血压首选硝普钠或酚妥拉明(苄胺唑啉)
(2)防止受伤：专人护理床沿置挡板以防跌落如有义齿应取出并以纱布缠的压舌板置于上下臼齿间以防咬伤舌
(3)减少各种刺激以免诱发抽搐
(4)作各种检查了解母儿状态并监测病情变化以便及时处理
(5)抽搐控制后应终止妊娠如宫颈条件不成熟应做剖宫产结束分娩
(6)产后仍有子痫发作的可能性应坚持药物治疗除镇静降压治疗外要继续使用硫酸镁解痉至少至产后24h重者至产后3天因为用了大量硫酸镁及镇静剂需防治产后出血患者出院时若血压仍较高应坚持降压治疗对先兆子痫患者要加强产后随访包括测血压和查尿蛋白既有利于治疗先兆子痫又可及时发现原发高血压或肾脏疾患
(二)预后
PIH患者的血压及蛋白尿一般于产后6周内恢复正常少数患者血压仍高可能与原有高血压未被发现或有高血压家族史有关然而PIH为全身性血管病变可导致重要脏器功能损害出现严重并发症如妊高征性心脏病肺水肿喉水肿肝破裂失明肾功能衰竭脑水肿脑出血DIC等近年提出的HELLP (hemolysiselevated liver enzymes and low platelets)综合征(即溶血血小板减少肝功能异常)发病凶险病死率很高3%～5%妊娠妇女发生先兆子痫与子痫[1]
阴阳平衡