临床症状

临床症状可分为2类一类是构成痴呆的精神症状另一类是血管病继发的脑损害神经症状

　　在构成痴呆的精神症状中记忆力衰退是早期的核心症状包括近记忆远记忆以及即刻识记但最早出现的是近记忆力的缺损远记忆力障碍多在后期出现随着记忆力减退逐渐出现注意力不集中计算力定向力理解力均有不同程度减退有作者观察到最常见的是时间定向力计算力近记忆力自发书写及抄写能力降低真正的精神症状相对较少记忆力与智能的检测目前多采用量表的形式如记忆商(MQ)长谷川智力量表(HDS)简易智能量表(MMSE)等若患者因病情难以完成测试时可对其亲属或同事采取社会调查问卷形式如克莱顿皇家行为量表(CRBRS)间接了解患者的智能情况在评价这些量表的结果时应充分考虑受试者的病情年龄文化程度心理状态以及测试时的环境测试者的技术熟练程度等应特别强调量表数值低下并不一定是痴呆必须综合考虑必要时宜重复检测

　　由于血管病变引起的脑损害根据部位不同可出现各种相关的神经精神症状一般来说位于左大脑半球皮质(优势半球)的病变可能有失语失用失读失书失算等症状;位于右大脑半球的皮质病变可能有视空间觉障碍;位于皮质下神经核团及其传导束的病变可能出现相应的运动感觉及锥体外系障碍也可出现强哭强笑假性延髓性麻痹的症状有时还可出现幻觉自言自语木僵缄默淡漠等精神症状

　　以上症状与体征在多发性脑梗死痴呆病人常呈阶梯式发展发病可以突然也可隐匿每一次发作后可留下一些神经精神症状一次又一次叠加直到智能全面衰退成为痴呆大面积脑梗死性痴呆多急性发病病情严重侥幸存活者大都会遗留严重的神经症状与体征如瘫痪卧床不起失语丧失生活能力表现的痴呆多较严重

　　皮质下动脉硬化性脑病发病多较隐匿肢体运动障碍也比较轻微病情可长期相对稳定但也可在1次卒中后病情迅速加重智能明显降低并且进行性恶化

　　丘脑性痴呆以精神症状为主如遗忘情绪异常嗜睡由于伴发脑干病变可出现眼球垂直注视困难及其他中脑脑桥症状一般来说运动症状不明显也不持久

　　分水岭区梗死性痴呆临床罕见主要依靠影像学诊断CT或MRI于脑动脉相邻处出现异常影像临床多出现在各种原因继发的脑血管低灌流后如长期休克低血压未纠正心功能不全不适当使用降压药临床症状可轻可重依损及的脑区而不同双侧病变多较严重少数显示为痴呆

　　一般来说多发性脑梗死性痴呆丘脑性痴呆以及Binswanger病病变多在皮质下神经核团与白质其症状多属于皮质下痴呆范围大面积脑梗死性痴呆与分水岭区梗死性痴呆既涉及皮质也涉及皮质下其临床症状与体征为皮质与皮质下混合性痴呆

　　2.临床类型 脑血管性痴呆大致可分为5种临床类型即多梗死性痴呆大面积脑梗死性痴呆皮质下动脉硬化性脑病丘脑性痴呆以及分水岭区梗死性痴呆

　　(1)多梗死性痴呆：多梗死性痴呆为最常见的类型是由于多数脑梗死所致的痴呆临床常有高血压动脉硬化反复发作的脑血管病以及每次发作后留下的或多或少神经与精神症状积少成多最终成为全面的严重的智力衰退

　　(2)大面积脑梗死性痴呆：常由于脑动脉的主干(如大脑中动脉基底动脉等)闭塞引起大面积脑梗死严重脑水肿甚至出现脑疝大部分病人可能死于急性期少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常包括痴呆丧失工作与生活能力

　　(3)皮质下动脉硬化性脑病：早在1894年Otto Binswanger在研究麻痹性痴呆的过程中提到有一部分痴呆病人有严重的脑动脉硬化皮质下白质萎缩作者称为慢性进行性皮质下脑炎(chronic progresstive subcortical encephalitis);1962年Olszewski改称为皮质下动脉硬化性脑病(subcortical ateriosclerotic encephalopathy)现通称为Binswanger病此病由于生前很难诊断长期以来未引起临床注意现诊断手段不断改进特别是影像学的进展已有可能通过CT或MRI得出Binswanger病的正确诊断尽管目前尚有作者对此型痴呆是否为一独立类型置疑但此型痴呆无论就其临床或其病理均有其特点应归于脑血管性痴呆的类型之一

　　(4)丘脑性痴呆(Thalamic dementia)：丘脑性痴呆指由于双侧丘脑(偶尔一侧丘脑)局灶性梗死或病变引起的痴呆临床较为罕见丘脑性痴呆系指单纯丘脑局灶性病变引起的痴呆不包括多发性脑梗死中存在的丘脑病变

　　(5)分水岭区梗死性痴呆(Watershed infarct dementia)：分水岭梗死性痴呆又称边缘带梗死性痴呆(Borderzone infarct dementia)系指由于大脑前中后动脉分布区交界处的长期低灌流导致严重缺血甚至梗死致脑功能障碍临床可出现痴呆生前可通过影像学诊断较少见

　　目前尚缺乏对脑血管性痴呆公认的诊断标准根据ICD-10公布的精神与行为障碍分类其中F01血管性痴呆的诊断要点如下：诊断的前提是存在痴呆认知功能的损害往往不平均可能有记忆丧失智能损害及局灶性神经系统损害的体征自知力和判断力可保持较好突然起病或呈阶段性退化以及局灶性神经系体征与症状使诊断成立的可能性加大对于某些病例只有通过CT或最终实施神经病理学检查才能确诊有关特征为高血压颈动脉杂音伴短暂抑郁心境的情绪不稳哭泣或爆发性大笑短暂意识混浊或谵妄发作常因进一步梗死而加剧人格相对保持完整但部分病人可出现明显的人格改变如淡漠缺乏控制力或原有人格特点更突出如自我中心偏执态度或易激惹