检查

细胞学检查

　　细胞学诊断的准确性与病变程度有关，中国医学科学院肿瘤医院在宫颈癌高发区的普查资料显示，在早期宫颈癌(包括原位癌和早期浸润癌)和宫颈非典型增生中，细胞学异常的出现率明显不同，分别为巴氏Ⅱa 3.1%和31.6%、Ⅱb 21.5%和32.9%、Ⅲ18.5%和15.2%、Ⅳ35.4%和7.6%及Ⅴ18.5%和10.1%。在二者中的细胞学阳性率(Ⅳ+Ⅴ级)有显著差异，分别为53.8%和17.7%，说明细胞学在初筛早期宫颈癌中的重要意义(章文华等，1994)，见表1。Frable等(1998)报告传统细胞学检查的阳性预测值为80%，有10%～15%的假阴性。最近，细胞学新检查技术薄层液基细胞学(TCT)的应用提高了检出率。HSIL和癌的阳性率分别为92.9%和100%，常规涂片则为77.8%和90.9%(Martha等，1999)。中国医学科学院肿瘤医院在中美协作项目中首次在国内使用TCT，1997例中HSIL和鳞癌的阳性检出率分别为93.2%和100%。

阴道镜检查

　　在诊断CIN和早期宫颈癌中，阴道镜和细胞学是缺一不可的辅助诊断方法。早期浸润癌的阴道镜图像与CIN Ⅲ级相仿，但更显异常，“三联图像”较常见，醋白上皮较厚、边界清晰，表面稍隆起或不规则，点状血管和(或)镶嵌粗大而不规则，血管扩张、间距增加，可见异型血管如螺旋状、发夹或逗点状等。有研究在普查中应用阴道镜检查，按Coppleson(1986)的阴道镜像分组标准，重度异常(即Ⅲ级)在早期癌和非典型增生中的比例分别是87.1%和20.98%，在62例早期癌中除2例正常或良性阴道镜所见外，异常图像达96.7%见表2。阴道镜与细胞学合用加颈管刮术无1例浸润癌漏诊(章文华等，1994)，但阴道镜检查难以鉴别宫颈间质有无浸润。

　　1.宫颈活检及颈管刮术 宜在肉眼观察(ⅥA)或阴道镜指示下做宫颈多点活检，在疑癌处深取活检或大的楔形活检，尤其临床怀疑腺癌时切取活检及颈管刮术更有必要(Teshima等，1985;章文华等，1993)。因多种原因，即使阴道镜下多点活检仍有可能遗漏早期浸润病变，导致术前诊断不足。

　　2.宫颈锥形切除术 仍是微灶型浸润癌最重要、最可靠的诊断方法。多数作者认为只有锥切活检才能对MI-CA做出准确的诊断，但对取材、切片、制片及病理诊断等技术要求严格，否则易造成漏诊或诊断过高。随着早期联合诊断方法的应用，诊断性锥切率明显下降。近年由于CIN和早期宫颈癌的年轻化趋势明显，宫颈锥切术的应用增多。　　(1)其指征修订为：

　　①细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检及颈管刮术均阴性者。

　　②细胞学检查与阴道镜定位活检或颈管刮术结果不符。

　　③碘染、VIA或阴道镜下活检疑为早期浸润癌者。

　　④级别高的CIN病变超出阴道镜检查范围，延伸至颈管内。

　　⑤临床怀疑早期腺癌，细胞学正常或异常，阴道镜检查未见明显CIN或鳞状细胞癌的异常图像。

　　对细胞学和(或)阴道镜仅提示SPI或CINⅠ级的年轻患者，应尽量避免锥切，临床或阴道镜检查可疑浸润癌者则为手术禁忌证。

　　(2)锥切时应注意以下几点：

　　①锥切前必须有细胞学涂片、阴道镜检查或碘试验。

　　②避免过多的阴道和宫颈准备，以免损伤宫颈上皮。

　　③采用冷刀锥切。

　　④术前扩张宫颈管并做颈管刮术。

　　⑤锥切范围包括阴道镜检查的异常范围、转化区及颈管下段。

　　3.宫颈环状电切术(LEEP)及大环状转化区切除术(LLETZ) 作为一种新的CIN和早期癌的诊断和治疗方法，20世纪90年代以来不少作者有报道，Meesing等(1994)认为LLETZ锥切活检的指征是：

　　(1)不满意阴道镜检查。

　　(2)颈管刮术阳性。

　　(2)细胞学与宫颈活检结果不一致(超过2个级别)。

　　(4)病变严重，如重度非典型增生或细胞学提示浸润性变化。

　　这种诊断方法具有热损伤，是否适用于早期浸润癌的诊断，尚待进一步研讨。20世纪90年代后尽管LEEP治疗作为诊治方法已被较多的应用，但对细胞学或阴道镜下怀疑早期浸润癌者，仍主张用冷刀锥切(CKC)较为适宜。