(一)治疗
门静脉高压是肝硬化发展至一定程度后必然出现的结果起初可能无任何症状但门静脉高压发展到一定的阶段可因食管胃底静脉曲张破裂引起上消化道大出血促发肝性脑病肝肾综合征腹水水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症是造成肝硬化病人全身代谢和血流动力学紊乱的重要原因因此对门静脉高压进行有效的治疗并防治并发症尤为重要随着近年来对门静脉高压病理生理学血流动力学发病机制的研究不断发展以及治疗手段的不断改善对本病例治疗的观念也得到了彻底的转变进入了一个治疗本症的全新理念——早期持续和终身治疗
1.一般治疗和饮食治疗 门静脉高压病人病情稳定而无明显其他并发症时可根据以下原则综合治疗以针对病因或相关因素治疗为主
(1)休息：肝硬化门静脉高压病人在肝功能代偿期一般不强调卧床休息病情轻微者可适当参加一般工作但应适当减少劳动时间及劳动强度注意劳逸结合以不感觉疲劳为宜病情较重或近期曾有消化道大出血等并发症史者应停止工作以保证有足够的卧床休息及睡眠时间防止疲劳休息可利于肝脏微循环的改善促进肝细胞再生修复减轻肝损害
(2)饮食：由于门静脉高压病人整个胃肠道功能受到影响因此应给予高热量易消化的软食对于慢性肝病病人通过合适的饮食可以补充营养改善肝脏代谢增强机体抵抗力促进肝细胞再生修复并能防止各种并发症的发生原则上宜给予热量充足富含各种维生素的食物食物中除含有高糖高蛋白质(有肝性脑病者应限制蛋白质摄入)适当脂肪维生素外还应含有各种无机盐及微量元素每天热量要保证在8371～12556(2000～3000卡)以高糖为主如米面谷类蛋白质每天给予100g左右尽量选用富含各种氨基酸或氨基酸比较完全的蛋白质如鱼瘦肉禽蛋奶及豆制品等脂肪一般不宜过多每天30～50g即可食物以软食为主应避免坚硬粗糙食物对食管胃黏膜造成机械损伤尽量控制辛辣刺激性食物严禁饮酒对于出现并发症或进食不足者可给予静脉补充高营养
(3)病因治疗：针对肝硬化发生的病因进行治疗是降低门静脉高压的基础应积极消除病因如肝炎性肝硬化病毒复制者可给予干扰素免疫核糖核酸胸腺素等治疗近年应用拉米呋啶抑制乙肝病毒复制有一定疗效但需长期用药酒精性肝硬化病人应禁酒血吸虫病肝硬化可给予吡喹酮硝硫氰胺治疗
(4)对症支持治疗：因恶心呕吐等消化道症状进食不足或不能进食者可给予极化液能量合剂并加用维生素CB族等静脉滴注给予止吐药物如多潘立酮甲氧氯普胺(胃复安)普鲁卡因/溴米那/苯酚(爱茂尔)等低蛋白血症者可给予人血白蛋白新鲜血浆等输注也可给予丙酸睾丸酮促进蛋白合成也可根据病情给予复合氨基酸肝用氨基酸输液(支链氨基酸)酌情补充维生素KB12
(5)护肝降酶退黄治疗：种类繁多除上述各种维生素外还可选用维丙胺肝乐联苯双酯水飞蓟宾片肝得健甘草甜素(甘利欣)门冬氨酸钾镁熊去氧胆酸原卟啉钠(护肝片)肌苷辅酶A促肝细胞生长素苦黄大黄等制剂进行治疗疗效差异不大
(6)抗肝纤维化治疗：目前在尚无有效方法根治引起肝硬化原发病的情况下减缓或阻止肝纤维化进程就显得相当重要近年来防治肝纤维化的治疗研究虽有较大进展但临床疗效尚不理想可给予干扰素前列腺素多聚不饱和卵磷脂秋水仙碱青霉胺单胺氧化酶抑制药及钙通道阻滞药等可抑制胶原纤维的合成具有一定作用另外还可给予中药制剂如丹参复方鳖甲片虫草菌丝汉防己甲素等
(7)腹水的治疗：腹水的出现是肝脏功能受损达一定程度的表现肝功能愈差腹水愈难消除故腹水的治疗重在纠正和恢复肝脏功能肝脏功能基本正常病人可无腹水出现如病人仅有少量腹水无需特殊处理如病人腹水较多则需要进行必要的治疗由于水钠潴留是腹水发生发展的主要原因应从控制水钠摄入促进水钠排出两方面进行治疗促进水钠排出的方法主要有：给予利尿药导泻法腹腔穿刺放液术或者腹水自体回输治疗如有血浆白蛋白降低可输入血白蛋白血浆等也可给予丙酸睾酮促进白蛋白的合成如有继发腹腔感染可给予广谱抗生素治疗如为癌性腹水根据癌肿的性质腹腔穿刺化疗
2.降低门静脉压的药物治疗 自从20世纪80年代初Lebrec首先应用药物治疗以降低门静脉压力以来通过深入细致的研究人们越来越清楚地认识到药物降低门静脉压力的重要性和必要性特别是近年来随着对门静脉高压病理生理学的不断研究其药物治疗可降低门静脉及其曲张静脉压力就像治疗高血压一样需要早期持续和终身治疗以减少其并发症降低病死率
用于降低门静脉压力的药物主要有三大类：
(1)血管收缩药物：可以直接或间接地引起内脏血管收缩减少门静脉血流以降低门静脉压力及侧支血流常用的药物有：血管升压素及其衍生物生长激素抑制因子及其类似物β肾上腺素能阻滞药等
①加压素(血管加压素)及其抑制药：具有强烈的内脏血管收缩作用使门静脉血流减少降低门静脉压力利于控制上消化道大出血;同时又由于其全身性血管收缩可引起一系列心脑并发症对高龄或有冠心病病人慎用或禁用用法和用量：
A.垂体后叶素(pituitarium posterius)：是从动物脑神经垂体中提取的水溶性成分内含催产素和加压素多采用静脉滴注起始剂量一般为0.2～0.4U/min12～24h后给予维持剂量0.1U/min8～12h后停药如上述治疗无效可在严密监护下增加剂量至1.0U/min可望有效
B.醋酸特利加压素(terlipressinacetate)：是VP的人工合成衍生物可在体内缓慢释出VP其半衰期较长且对心脏的供血影响较小首剂2mg以后每隔4～6小时静注1mg总量可达10mg常用的药物还有八肽加压素必压生等
②生长抑素及其类似物：
A.生长抑素(Somatofalk又名施他宁Stilamin)：主要由胃肠道及胰腺D细胞产生的一种14肽激素经肝脏代谢可选择性收缩内脏血管抑制高血糖素血管活性肠肽及胃泌素的释放减少门静脉血流量减轻门静脉血管阻力降低门静脉压力临床主要用于控制食管胃底静脉曲张破裂出血缺点是停药后易复发用法和用量：首剂250μg静脉注射后再每小时250µg持续滴注对复发出血者仍有效
B.奥曲肽(OCTreotide又名善得定Sandostatin)：是一种人工合成的长效生长抑素8肽其半衰期及其作用时间较生长抑素长首剂100µg静脉注射后20～50µg/h滴注持续24～48h也可100µg每小时皮下或肌内注射维持多数学者认为：奥曲肽由于其方法简便疗效确切使用安全有可能取代生长抑素成为临床治疗急性食管胃底静脉曲张破裂出血的一线药物但Escorsell A等研究认为奥曲肽可显著而短暂地降低门静脉压力及奇静脉血流量但持续输注奥曲肽并不能维持或延长其上述作用可能的机制是由于首剂后奥曲肽已与机体所有的生长抑素受体结合阻止了再次用药后奥曲肽与生长抑素受体的结合及其所产生的生物学作用
③β-肾上腺素能受体阻滞药：包括非选择性β-受体阻滞药(普萘洛尔长效普萘洛尔纳多洛尔卡维地洛等)β1-受体阻滞药(氨酰心安美托洛尔等)β2-受体阻滞药(ICI-118551)等
A.非选择性β-受体阻滞药：其中普萘洛尔(propranolol又名心得安)研究最为广泛疗效最为确切普萘洛尔(心得安)可通过阻滞心脏β1-受体可减慢心率减少心排出量降低内脏动脉灌注门静脉血流量减少;阻滞内脏血管平滑肌β2-受体ɑ1-受体兴奋内脏血管收缩减低门静脉及其侧支奇静脉血流量降低门静脉压另外还可抑制血清肾素-血管紧张素活性也是通过阻断β2-受体来实现的降低血清高血糖素含量抑制肝脏胶原沉积均减少对门静脉血流动力学的不利影响目前多数研究表明给予足量普萘洛尔(心得安)后可降低门静脉压力梯度降低门静脉压力15%～35%减少门静脉血流量约30%减少奇静脉血流量 31%～35%增加内脏动脉阻力39%但不影响动脉压及脑肾血流量肯定了其治疗预防食管胃底静脉曲张破裂出血的效果本药毒副作用较小如昏睡阳萎呼吸困难头晕恶心头痛等偶可诱发肝性脑病对本药过敏支气管哮喘严重心动过缓Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞重度心衰急性心肌梗死休克等病人禁用;
对严重肝肾功能不全特别是有肝性脑病出血倾向者孕妇等应慎用用法及用量：一般从小剂量开始用药直到心率减慢达25%后改用维持量剂量为 20～30mg2～3次/d口服或40mg2次/d;以后逐渐增大剂量至80～100mg2次/d维持本药口服吸收完全经肝脏代谢但应注意个体差异其他非选择性β-受体阻滞药：纳多洛尔和长效普萘洛尔用药剂量分别为40～160mg/d和40～320mg/d作用机制及用药注意事项同普萘洛尔(心得安)卡维地洛是一种新的非选择性β受体阻滞药其降低门静脉压力的作用优于普萘洛尔
B.β1-受体阻滞药：以阿替洛尔(氨酰心安)为代表阿替洛尔阿替洛尔(Tenormin)选择性阻断心脏β1-受体使心率减慢心排血量减少降低门静脉系统血流灌注从而降低门静脉压本药口服吸收快但不完全(约吸收50%)首过效应低生物利用度40%作用峰值时间2～4h半衰期6～7h本药主要经肾脏以原形排出肾功能不全者应延长给药间隔时间用法及剂量：亦宜从小剂量开始给药逐渐增加用量至心率减慢达25%后改用维持量剂量25～50mg1～2次/d口服以后逐渐增大剂量至100mg1～2次/d维持应通过观察心率变化来决定维持量并应注意个体差异毒副作用有心动过缓直立性低血压头晕及胃肠道不适等
美托洛尔(美多心安)可选择性阻断心脏β1-受体可降低心排血量减慢心率2mg静注后即可引起门静脉压降低特点是口服吸收后不经过肝脏代谢从肾脏以原形排泄
C.β2-受体阻滞药：ICI-118551特异性阻断内脏血管平滑肌细胞β2-受体使内脏血管收缩ɑ-受体兴奋性相对增强内脏血管阻力增加门静脉血流量降低特别是肝动脉收缩肝动脉阻力增加血流量减少肝窦内压力下降降低门静脉压由于本药无阻断β1-受体的作用心排血量不受影响临床研究资料较少有待进一步研究
(2)血管扩张药物：能降低门静脉压力的药物有：ɑ -受体阻滞药ɑ2-受体兴奋药有机硝酸酯类钙通道阻滞药血管紧张素Ⅱ受体阻滞药血管紧张素转换酶抑制药及硝普钠等现分别叙述如下：
①ɑ-受体阻滞药：
A.哌唑嗪(Prazosin)又称脉宁平(Minipress)：选择性阻断ɑ1肾上腺素能受体松弛血管平滑肌直接作用于门静脉血管床上的ɑ1受体扩张门静脉血管降低肝内门静脉流出道及其侧支阻力降低门静脉压力或通过扩张外周血管阻力降低动脉压反射性引起内脏血管收缩降低内脏动脉血流从而降低门静脉压力还能阻断去甲肾上腺素收缩肝静脉及窦后括约肌降低肝脏血液流出道阻力使肝静脉嵌塞压下降机理尚未完全阐明本药口服吸收良好生物利用度50%～85%作用峰值时间2～4h半衰期2～3h主要经肝脏代谢(90%以上)口服3～8周可降低门静脉压力17%～30%剂量与用法：用量宜从小剂量开始以免发生首剂反应从0.5～1mg/d开始分2～3次口服以后逐步增加剂量至3～5mg2次/d毒副作用有头晕头痛心慌恶心腹泻或便秘等长期应用可致水钠潴留首剂效应可发生直立性低血压因此用药后要密切观察血压变化并嘱病人卧床休息孕妇儿童及对本品过敏者禁用
B.酚苄明(Phenoxybenzamine)：又名氧苯苄胺苯氧扎明等由于该药分子中的氯己胺基环化成乙氯亚胺基后者与ɑ1-受体结合牢固能防止并逆转儿茶酚胺的作用扩张外周血管反射性收缩内脏血管降低门静脉压力梯度口服吸收不完全静脉注射后作用峰值时间为1h半衰期为24h经肝脏代谢剂量和用法：口服：每次10mg1～2次/d酌情递增剂量至维持量静脉滴注：0.5～1mg/kg加入葡萄糖液250～500ml中缓慢静滴毒副作用有心慌头痛口干瞳孔缩小及直立性低血压等对心脑供血不足或低血压者慎用
C.酚妥拉明：为非选择性ɑ-受体阻滞药可通过扩张肝内门静脉肝静脉末梢分支及肝血窦降低肝窦压同时动脉压也可下降用量：5～10mg加入25%葡萄糖20～40ml中缓慢静注然后用10～20mg加入10%葡萄糖液250ml中静滴1次/d2～3周为一疗程
②ɑ2-受体兴奋药：可乐定(Clonidine)：又名可乐宁氯压定为中枢性α2-受体兴奋药作用于延脑突触后膜ɑ2-受体使中枢交感神经冲动传出减少外周交感神经活动受到抑制降低血浆去甲肾上腺素浓度减少外周血管阻力肝内静脉血管阻力下降降低肝静脉压力梯度同时还可引起心排血量减少血压下降但对全身血流动力学无明显影响可长期应用口服吸收迅速而完全无首过效应口服后30～60min起效作用高峰时间4h持续作用8h主要经肝肾代谢用法及用量：开始剂量一次0.075～0.15mg口服3次/d必要时缓慢递增最大剂量每天0.3～0.45mg或可乐定150µg静脉注射常见的毒副作用有口干乏力便秘心动过缓恶心呕吐直立性低血压等有心脑血管疾病肝肾功能不全者慎用
③有机硝酸酯类：
A.硝酸甘油(NitroglycerinNTG)：作用于血管壁平滑肌细胞的特异性硝酸盐受体具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用使动脉压下降刺激压力感受器反射性引起交感神经兴奋内脏血管收缩减少门静脉血流量降低门静脉压力同时可直接扩张门静脉及侧支血管门静脉阻力下降由于NTG大剂量时易引起血压下降组织缺氧加之作用时间短暂临床上多与血管升压素(VP)联合应用可提高两者降低门静脉压作用(协同作用)减少两者的不良反应发生率本药口服后有肝脏首过效应生物利用率低故不宜口服舌下给药口腔黏膜吸收迅速并可避免肝脏首过效应生物利用度达80%舌下含化1～3min见效作用峰值时间5min持续30～60min也可皮肤或静脉给药本药通过肝脏代谢经肾排出用法及用量：舌下含化：0.4～0.6mg/次每30～60分钟1次;皮肤给药：缓释片2.6mg/片每次1片2次/d;静脉给药：一般在静滴VP后从小剂量开始递增稀释于葡萄糖液中缓慢静滴初始剂量10～40µg/min<0.7µg/(kg·min)每15分钟酌情递增40µg最大剂量400µg/min毒副作用有心慌头晕皮肤潮红烦躁视物不清及恶心呕吐等青光眼脑出血低血压休克及对本药过敏者禁用用药过程中需监测血压
B. 硝酸异山梨醇脂：又名消心痛二硝酸脱水山梨醇酯(Isosorbide DinitrateISDN)：是长效有机硝酸酯与硝酸甘油作用相似但作用持续时间较长口服20mg4h后仍可显著降低门静脉压力其作用与其中间产物单硝酸异山梨醇酯有关
C.单硝酸异山梨醇酯(Isosorbide mononitrateISMN)：又名5-单硝酸异山梨酯(Isosorbide-5-mononitrate)或单硝酸异山梨酯(异乐定)是硝酸异山梨醇酯经肝脏脱硝基形成的活性代谢产物属新一代长效硝酸制剂口服后吸收迅速完全不经肝脏生物转化即可发挥药理效应生物利用度可达100%半衰期长达4～5h具有强扩张静脉弱扩张动脉的作用降低心脏前负荷肺动脉压及排出量其降低门静脉压的作用机制同硝酸甘油剂量和用法：口服20mg2～3次/d毒副作用较硝酸甘油少且轻微
④钙通道阻滞药：
A.硝苯地平(Nifedipine)：又名心痛定硝苯碇硝苯吡啶阻断细胞膜钙通道受体中二氢吡啶类受体降低血管壁平滑肌细胞兴奋-收缩耦联作用使平滑肌松弛外周血管及肝内外静脉扩张门静脉阻力下降降低门静脉压同时可保护肝细胞膜改善肝脏微循环改善肝功能口服或舌下含化吸收迅速生物利用度达90%以上15min起效作用峰值时间1～2h维持4～8h半衰期2～5h主要经肝脏代谢(氧化)大部分经肾排泄少部分经胆汁排泄用法及用量：口服每次10～20mg3次/d急症时可舌下含服毒副作用主要有头晕头痛恶心面红心慌等孕妇禁用用药期间应监测血压心电图
B. 维拉帕米(Verapamil)又名异搏定(Isoptin)：是由台湾学者于1986年首先将该药用于门静脉高压的治疗可显著降低门静脉压其作用机制毒副作用类似于硝苯地平但可引起低血压心动过缓房室传导阻滞等应引起临床重视剂量和用法：口服每次40mg3次/d
C.其他：桂益嗪(Cinnarizine)和汉防己甲素(Tetrandrinc)桂利嗪又名脑益嗪(Midronal)汉防己甲素又名汉防已碱粉防己碱(Tetrandrinc)尼群地平(Nitrendipine)等均可降低门静脉压力其中汉防己甲素最显著并具有抗纤维化作用
⑤5-羟色胺受体阻滞药：
A.酮色林(Ketanserin)：阻断门静脉系统S2-受体拮抗5-羟色胺对门静脉的收缩作用从而扩张门静脉系统血管静脉淤血回心血流量减少继之降低心排血量门静脉血流量减少;同时可降低肝内血管及侧支循环阻力;是综合因素的结果酮色林口服吸收完全作用峰值时间0.5～2h肌注或静注10min即达峰值持续作用13～18h口服：每次20mg2次/d最大剂量每次40mg2次/d毒副作用有头晕倦怠注意力不集中心律失常Q-T间期延长等孕妇严重肝肾功能不全ⅡⅢ度房室传导阻滞及低血钾患者慎用
B.利坦舍林(ritalin)和ICIl69369作用及毒副作用类似于酮色林但利坦舍林是一种新型特异性S2-受体阻滞药其降门静脉阻力的作用更强更持久用法及用量：利坦舍林口服每天每千克体重0.08mg
⑥血管紧张素转换酶抑制药：目前有人将硫甲丙脯酸用以阻断肝硬化患者血管紧张素活性增高者尚需进一步证实其疗效也有人将血管紧张素Ⅱ受体拮抗药——氯沙坦用于临床治疗门静脉高压者初步疗效尚可
⑦硝普钠(Nitroprusside)：是一种硝基氢氰酸盐可均等地扩张动静脉其作用机制不明静脉滴注硝普钠1～5µg/(kg·min)可显著降低门静脉压力与VP合用可使门静脉压进一步下降
(3)其他：
①利尿药：常用速尿及安体舒通等是临床常用的利尿药速尿又名呋喃苯胺酸或呋噻米(Furosemide)安体舒通又名螺内酯(SpironolaCTone)可通过降低有效血容量并减低已增高的心排血量反射性引起内脏血管收缩也可激活血管活性物质减少内脏血流量而降低门静脉及奇静脉压
②己酮可可碱：由于门静脉血管阻力与其血液黏度成反比Eleftheriadis E等研究了一种通过降低血液黏度从而改善门静脉高压病人血流动力学的药物即己酮可可碱治疗组病人曲张静脉压力明显下降其药理作用为：本药可改善红细胞变形能力降低血黏度从而降低肝血管阻力及门静脉压力可望成为治疗本症的一种新方法
③食管收缩药：常用的有甲氧氯普胺(Metoclopramide)又名胃复安多潘立酮(Domperidone)又名吗叮啉主要是通过其收缩食管下括约肌减少曲张静脉回流控制并减少食管胃底静脉出血
④中药：许多研究表明中药丹参当归川芎赤芍等均可改善肝脏微循环扩张门静脉降低肝动脉阻力降低门静脉压力并有抑制肝纤维化作用有一定的发展前景
综上所述降低门静脉压力的药物主要有上述两大类药物种类繁多不仅作用机制不同而且同一种类的不同药物其半衰期也不一致因此临床上常将其作用迅速半衰期短的药物用于治疗急性出血而半衰期长的药物用于预防用药如血管升压素及其衍生物生长抑素及其类似物有机硝酸酯类ɑ-受体拮抗药及硝普钠等用于治疗门静脉高压伴上消化道出血的治疗其余用于预防出血由于门静脉高压发病机制复杂单一用药很少使门静脉压力降低20%以上且易出现毒副作用因此常采用不同作用的药物联合应用不仅可以增强降低门静脉压的作用而且可减少药物的毒副作用是今后药物治疗的方向
3.内镜治疗 随着胃镜的广泛开展特别是急诊内镜临床应用研究的深入不仅对门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张的诊断及曲张静脉破裂出血的紧急救治取得了显著疗效而且由于内镜治疗技术的不断发展可有效的预防出血现简要介绍几种常用的方法：
(1)硬化疗法(endoscopic sderosingtherapy)：通过在曲张静脉旁黏膜下注射硬化剂使黏膜下静脉周围纤维化压迫静脉阻断血流;或在曲张静脉内注射硬化剂使静脉血管内形成血栓静脉管壁增厚闭塞常用的硬化剂有乙氧硬化醇鱼肝油酸钠十四烷基硫酸钠乙醇胺油酸盐及无水乙醇等
(2)套扎疗法(endoscopic variceal ligation)：在直视下应用特制的弹性橡皮圈结扎食管曲张静脉使黏膜及黏膜下层局部缺血性坏死静脉闭塞局部坏死脱落肉芽组织增生形成瘢痕消除食管静脉曲张方法有外套管单发皮圈结扎和多发皮圈结扎
(3)组织黏合剂栓塞疗法(tissue adhesives)：在X线监视下将组织黏合剂(histoacryl)联合油酸氨基乙醇直接注入曲张静脉起到立即固化闭塞血管控制出血的目的
(4)金属夹止血疗法：在内镜直视下将特制的金属夹用金属夹推送器直接钳夹曲张静脉可迅速消除曲张静脉控制出血国内姚忆蓉等应用此法治疗15例上消化道出血首次内镜下均止血成功止血48h内有2例再次出血总有效率为86.67%认为内镜下夹子止血是一种安全方便见效快的治疗方法由于不会引起黏膜组织的凝固变性坏死止血效果快特别适用于老年危重患者且夹子在消化道残留4个月以上也无任何并发症
上述各种方法各有利弊应严格掌握适应证减少并发症提高疗效近年来的研究经验提示内镜下套扎加小剂量硬化剂联合治疗优于单纯使用硬化剂且副作用小再在胃底的曲张静脉延伸部分注射组织黏合剂效果更好
4.介入治疗 主要有：
(1)经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPSS)
(2)经皮肝穿刺门静脉分支栓塞术(PIE)
(3)经皮经肝门静脉栓塞术(PTO)
(4)经回结肠静脉栓塞术(TIO)
(5)脾动脉栓塞术
(6)经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术(B-RTO)
(7)双重气囊闭塞下栓塞治疗术(DBOE)
(8)经肠系膜上动脉灌注垂体后叶素治疗术
5.三腔二囊管压迫止血法 1950年Sengstaken及Blakemore在双囊三腔管的基础上改进而成故又称S-B管是传统的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的压迫止血法由于EVB出血来势凶猛出血量大需紧急应用S-B管局部压迫止血可起到较好的暂时疗效(易复发复发率可达50%～60%)可为内镜介入或外科手术治疗创造条件
6.外科治疗 由于门静脉高压是由多种病因引起的其发病机制病理生理改变以及临床表现复杂因此对门脉高压症的外科治疗选择必须考虑到本病的发病原因病理生理血流动力肝脏功能等诸多因素的影响以选择合适的外科治疗方式目前我国的门静脉高压仍主要是由肝硬化引起的其外科治疗的目的则主要考虑解决食管胃底静脉曲张而引起破裂出血的问题其次是要解决脾大及脾功能亢进的问题虽然本症的外科治疗至今已有近70年的历史手术方法不断改进但治疗效果至今仍不十分理想其根本问题仍在于肝脏疾病尚无特效治疗解决方案就其手术方式而言主要包括门-体静脉分流术门-奇静脉断流术两大类：
(1)门-体静脉分流术(portoalsystemic shunt)：门-体静脉分流术是通过门静脉与体静脉的吻合将高压的门静脉系的血流直接分流到腔静脉系去以减少门静脉血流量降低门静脉压力也就是用门静脉主干或其主要属支血管与下腔静脉或其属支吻合口分流或转流部分门静脉血流降低门静脉压力早在1903年Eck就曾在实验狗身上成功地实行了端侧门腔分流术此后许多学者将此方法引入到人体实验直到1945年Whipple才完成了首例端侧门腔分流术用于治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血效果良好此后特别是20世纪80年代以后由于门脉血流动力学的发展手术方式的不断改进才降低了分流术后并发症的发生率及再出血率目前仍是治疗门静脉高压的主要手术方式之一门-体静脉分流术分为以下3类：
①非选择性门-体静脉分流(non-selective portal systemic shunt)：又称完全性门-体静脉分流术全门-体静脉分流术是通过大口径吻合口将高压的门静脉血流完全分流到低压的体循环中优点是降低门静脉压力明显止血作用有效可靠远期止血效果好复发出血者少但缺点是肝性脑病发生率高且由于门静脉向肝血流灌注量下降引起严重的肝功能进行性衰竭远期疗效并不理想
常用的手术方式：
A.门-腔静脉分流术(PCS)包括门-腔静脉端侧分流术门-腔静脉侧侧分流术
B.脾-肾静脉分流术(SRS)
C.肠-腔静脉分流术(MCS)
D.脾-腔静脉分流术(SCS)
目前肠腔静脉分流术由于手术暴露好术中出血少降压及分流量适中术后肝性脑病发生少又保持了部分门静脉血流继续向肝灌注该手术仍较常用
②部分门-体静脉分流术(partial portosystemic shunt)：又称限制性门-体静脉分流术是将上述各种术式采用较小的分流口直径(分流口直径限制在0.8～1.0cm)分流部分门静脉血流使门静脉压适当下降至既可足以防治食管胃底静脉曲张破裂出血同时又最大限度地维持向肝性门静脉血流防止肝性脑病及加重肝功能损害发生的可能
③选择性门-体静脉分流术(selective portalsystemic shunt)：又称区域性分流选择性减压术就是设法只分流发生曲张静脉破裂出血部位的侧支血流而不影响整个门静脉系统血流以达到防治出血的目的又不影响门静脉向肝灌注主要有：远端脾-肾静脉分流术(DSRS);冠-腔静脉分流术(LGCS);远端脾-腔静脉分流术(DSCS);冠-肾静脉分流术(LRCS)
(2)门-奇静脉断流术(portal-azygous disconnection)：断流术就是通过手术切断门静脉和体静脉之间造成出血的侧支循环以达到防治出血的目的优点是即时止血率高手术操作简单术后能保持门静脉向肝性血流肝功能维持好肝性脑病发生率低缺点是术后再出血发生率高再出血的原因可能为：断流术区域发生新的侧支循环静脉曲张复发胃缺血胃黏膜病变常用的术式有：
①经腹胃冠状静脉曲张静脉离断术
②经胸食管下端曲张静脉离断术
③胃底贲门周围血管离断术
④食管周围血管离断加食管横断术
⑤经腹联合断流术
⑥直视下胃冠状静脉栓塞术
此类手术方法在我国和日本应用较多其中胃底贲门周围血管离断术目前在临床上广泛应用
(3)分流加断流联合术：该术式是在同一手术视野中同时行分流及断流术常用的手术方式有：
①脾-肾分流加贲门周围血管离断术
②肠-腔侧侧分流加贲门周围血管离断术
③肠-腔桥式分流加贲门周围血管离断术等
由于此类手术综合了分流和断流术的优点采用互补的手术方式对门静脉血流影响较少安全可靠是一种较为理想的治疗门静脉高压的手术方法
(4)脾切除术：由于门静脉高压引起的脾大脾功能亢进是继发性属脾脏淤血造成的针对门静脉高压引起的脾大脾功能亢进在病人无上消化道出血史脾大伴有明显脾功能亢进者可行选择性脾动脉部分栓塞以缩小脾脏减轻脾亢而很少选择单纯性脾切除术如有并发食管胃底静脉曲张破裂出血或有出血危险者可在行脾切除术的同时加上分流或断流术
(5)肝移植：广义的肝移植包括肝细胞移植原位或异位肝移植各种肝病特别是病毒性肝炎慢性进行性发展到最后阶段形成肝硬化伴发门静脉高压因此各种肝病的早期有效的治疗是防治肝硬化门静脉高压的基础我国于20世纪80年代中期进行的胎儿肝细胞移植治疗各种肝病对防治各种肝病的发生和发展起到了一定的作用由于诸多因素的制约近年来的应用研究受到了限制原位或异位肝移植尤其是原位肝移植是目前惟一可能治愈晚期肝病的方法并且也是解决肝内型门静脉高压的理想治疗方法这是由于肝移植不仅是对门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血的有效治疗方法也从根本上可能解决部分病因的治疗作用防止发生再出血及肝性脑病腹水等诸多问题目前在国外已作为常规手段治疗终末期肝硬化病人已明显改善了许多严重慢性肝病病人的预后成人肝移植后其5年存活率>70%且病人术后生活质量亦明显改善我国也从20世纪50年代末期开始肝移植的研究目前也日益受到肝病外科学界的广泛重视但限于国内供肝的缺乏价格的昂贵手术方式及时机的选择uw保存液免疫排斥反应移植后的供肝又发生肝炎病毒的感染等诸多因素的影响我国目前肝移植与先进国家之间尚存在较大的差距
综上所述在肝硬化门静脉高压治疗方法的选择上我们赞同王吉耀的意见：即在食管胃底静脉急性出血时应选用药物作为控制出血的首选疗法可选用垂体后叶素联用硝酸甘油或生长抑素等药物止血效果不好即可行三腔二囊管压迫止血待急性出血停止病人情况稳定后24h行急诊内镜既可明确出血的性质来源静脉曲张的部位及程度又可行内镜治疗内镜治疗失败者再根据病情选用介入或手术急诊减压治疗对于预防再出血治疗仍以内镜治疗和药物治疗为主最后考虑介入和手术治疗对于终末期肝硬化门静脉高压如有条件可行肝移植治疗
(二)预后
门静脉高压的内科及外科治疗方法较多目前尚无相关方面的资料统计
阴阳平衡