诊断鉴别

诊断标准

1.有否出血的判断

(1)出现呕血，黑粪，血便，或呕吐物，粪便隐血试验阳性，其中任一种情况，而能排除来自口腔或呼吸道的出血，或饮食等因素的干扰，则可确定消化道出血，仅粪隐血试验阳性，而无其他出血表现者，可素食3天后复查，以排除饮食干扰，铁，铋等可使粪便呈黑色，某些食物可使粪便呈红色，均可由粪隐血试验鉴别，注意某些蔬菜水果(小萝卜，菜花，黄瓜，胡萝卜，卷心菜，马铃薯，南瓜，葡萄，无花果等)有时可使粪隐血试验呈假阳性，采用反向被动血凝法的粪隐血试验不易受干扰，特异性接近100%。

(2)老年人短时间内出现心悸，乏力，多汗，头昏，黑矇，心动过速，即使以往未发现消化道疾病，诊断时也应考虑到急性消化道出血，特别是上消化道大量出血的可能性，给以仔细检查和密切观察，必要和可能时插胃管抽取胃液以助诊断。

(3)老年人贫血未找到其他原因，应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。

2.出血量的判断

(1)粗略估计：出血约5ml(2～20ml)以上，粪隐血试验阳性;(上消化道)出血约50ml以上，出现黑粪;出血约500ml以上，出现头昏，乏力，心悸，心动过速和血压偏低;出血约1500ml以上，周围循环衰竭，此外，上消化道出血短期内超过约250ml，易出现呕血，国内通常以短期内循环血量丧失20%(1000ml)以上为大出血，或以失血30%(成人1500ml)以上为重度出血;国外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上为大出血。

(2)计算休克指数：休克指数=脉率/血压，正常为0.5;1.0提示失血量为血容量的20%～30%;1.0～1.5血容量丢失30%～50%，其可靠性受到患者平时脉率，血压值的影响。

(3)改变体位的反应若患者由平卧改为半卧位时就出现脉搏增快，头昏，出汗，甚至昏厥，则提示出血量较大，有紧急输血的指征。

3.出血部位和病因的判断

(1)根据血的排出方式及性状(见“临床表现”)。

(2)根据病史，症状和体征注意有否消化性溃疡，肝硬化等病史;注意近期有否食欲减退，体重减轻以及贫血，注意出血前有否饮酒，近期有否服用阿司匹林，非甾体抗炎药，激素等;腹部有否压痛，包块，及其部位;肛门指诊对了解肛门直肠病变及邻近转移灶有重要意义。

(3)抽吸消化液检查：经鼻胃管抽吸胃液检查有助于了解上消化道是否出血;有时须用带气囊的双腔管，插管通过幽门后充盈气囊，可由十二指肠随肠蠕动进入空回肠，逐段吸取肠液进行出血的定位诊断。

4.出血是否停止的判断

(1)周围循环状况：心悸，头昏，乏力等症状减轻，脉率，血压改善，提示出血减缓或停止，否则提示继续出血。

(2)排血状况：原频繁呕血，便血者，若呕血便血停止，且周围循环改善，提示出血减缓或停止;粪隐血试验持续阴性，提示出血停止;注意出血停止后3～7天，粪隐血试验仍可呈阳性，其转阴时间与粪便排出速度有关。

(3)其他：

①肠鸣音亢进，排除肠道感染或药物等因素，往往提示继续出血。

②血尿素氮持续或再次升高，排除肾前性和肾性因素，往往提示继续出血。

③红细胞计数，血红蛋白，血细胞比容继续下降，提示继续出血。

④胃液隐血试验阴性，提示幽门以上消化道出血停止。

根据患者的病史及体征可对其可能出血的病因及部位做出初步诊断，如有黄疸，蜘蛛痣，脾大，腹壁静脉曲张和腹腔积液者发生呕血应考虑肝硬化食管静脉曲张破裂出血，如有反复规律的上腹痛生发黑便或呕血，应考虑溃疡病出血，如剧烈恶心，呕吐后呕出鲜血，应考虑食管贲门黏膜撕裂综合征所致的出血。