用药治疗

手术前良好设计手术方案和全面做好术前准备，手术医生不断提高手术操作技术和技巧，手术后根据术中以及术后观察的情况及时给予恰当的药物治疗，可以避免或大大降低白内障人工晶状体手术后眼压升高和继发性青光眼的发生。

1.药物治疗 白内障术后早期暂时性眼压升高大多始于6～7h内，一般不超过30mmHg，如果手术眼不伴其他眼部异常体征，只要常规抗炎治疗，通常在1周内恢复正常。虹膜角膜角扭曲变形，升高的眼压多在36h内自行恢复。雪堤样白色嵴可在术后数月内逐渐退缩消失。酶性青光眼(α糜蛋白酶)其眼压升高为自限性，一般多在48～72h内恢复正常，目前这类手术已很少应用。但在高危眼如原先有青光眼病史、糖尿病视网膜病变、眼底出血、视神经萎缩或视神经缺血性病变等状况，即使短时间眼压升高仍可使视盘受到进一步损害，白内障人工晶状体手术后可以给予预防性降眼压药物治疗。当手术后眼压升高的程度临床观察判断有视神经损害威胁及可能影响角巩膜切口闭合、愈合，或患者有眼痛不适症状时，应该给予抗青光眼药物治疗。一般短期应用减少房水生成的降眼压药物，术后立即的预防性用药常选口服碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺，手术后第1天也可选用局部滴眼液如β受体阻滞药(噻吗洛尔等)来预防眼压的升高。如果手术后已发生了眼压升高，其药物治疗除了某些瞳孔阻滞的病例可用强扩瞳药和睫状肌麻痹药外，一般程度的眼压升高可选用β受体阻滞药、碳酸酐酶抑制药(布林佐胺等)、α受体兴奋药(溴莫尼定等)等一种滴眼液就可有效地控制眼压。如果眼压较高，则需要联合用药，甚至根据病情全身降眼压药物治疗。

皮质类固醇药物对控制伴有严重炎症的眼压升高常很有帮助，但要注意皮质类固醇应用的不良反应和相对禁忌证。非甾体类抗炎药可有效抑制炎症介质前列腺素的合成，也能减轻术后眼压升高反应，且避免了皮质类固醇的不利之处，常用滴眼液普拉洛芬和双氯芬酸钠，口服吲哚美辛和阿司匹林等。

无晶状体眼或人工晶状体眼手术后的眼压升高和继发性青光眼药物治疗，避免使用缩瞳药和肾上腺素制药。因为手术后常伴有炎症反应，又眼压升高的原因可能存在瞳孔阻滞，使用缩瞳药往往会加重病情；使用肾上腺素有发生黄斑囊样水肿(有文献报道可高达30%)的危险。

2.激光治疗 无晶状体眼或人工晶状体眼发生瞳孔阻滞时散瞳药虽可减轻阻滞，但仍常需作周边虹膜切除(开)术才能使瞳孔阻滞根本解除。最好应用氩激光或Nd：YAG激光作1个或1个以上的虹膜切开，尤其是手术后炎症反应明显的患眼，多个虹膜切开孔可以避免炎症再次使部分虹膜切开孔闭锁。氩激光或Nd：YAG激光还可作渗出机化膜的切开，以解除瞳孔阻滞，沟通前、后房的房水循环。对房角结构标志清楚的青光眼患眼，可作激光小梁成形术，尤其是伴有小梁网色素沉着的病例效果较好，但前房内充满玻璃体则效果差。如果无晶状体眼或人工晶状体眼发生睫状环阻滞性青光眼(恶性青光眼)，可用Nd：YAG激光作晶状体后囊膜切开术和激光玻璃体松解术，以建立玻璃体腔与后房的交通，再配合睫状肌麻痹剂、抗炎症药物的治疗，解除青光眼状况。激光还可以分离、松解局部前粘连的虹膜，预防进行性周边前粘连的可能。对于顽固性的青光眼，激光睫状体破坏手术是最后的选择治疗手段。方式有多种：穿透巩膜的睫状体光凝、经瞳孔的睫状体光凝以及眼内镜下的睫状体光凝。

3.手术治疗 周边虹膜切除术是传统的瞳孔阻滞治疗手段，其手术部位应避开虹膜后面可能有玻璃体疝出的地方以及人工晶状体襻所在之处。适用于有晶状体眼的滤过性手术都可用于白内障人工晶状体手术后的青光眼，但需要根据具体的患眼状况来选择相应的手术方式。继发性闭角型青光眼常规先作小梁切除术，但应避开有玻璃体疝或脱溢的部位，以免玻璃体堵塞滤过口。如果术眼伴有炎症表现或有一定的结膜下瘢痕，则需要联合应用抗代谢药物。继发性开角型青光眼可以选择小梁切除术或非穿透小梁手术治疗，如果是有晶状体后囊膜破裂或虹膜后有玻璃体的患眼，则非穿透小梁手术是最佳的方法，因为该手术可防止手术中前房消失和玻璃体的脱溢，成功率高，并发症少。在角结膜缘组织破坏严重、广泛瘢痕化的患眼，人工植入物引流手术是较为合适的治疗选择，目前都选用带有压力控制的青光眼减压阀植入。无论施行上述何种青光眼滤过手术，如果患眼前房有玻璃体存在，一定要进行前段玻璃体的切除；如果患眼还残留较多的晶状体皮质，一定要彻底清除，否则手术难以建立有效的滤过通道。此外顽固性的青光眼可试行睫状体剥脱术或睫状体冷凝手术，但疗效不理想，后者过度治疗发生眼球萎缩的危险性大。