中医健道首页>>梅毒性关节炎的治疗

治疗

苍白密螺旋体对青霉素高度敏感,青霉素G<0.01mg即有抑制作用。但因密螺旋体分裂很慢而青霉素只对分裂中细胞有效因此青霉素血清水平须保持多日。动物和人类研究证明:感染时间延长,治疗亦须相应增加。目前为梅毒推荐的治疗方案见表3。

1.早期<1年=传染性梅毒治疗早期梅毒可以苄星青霉素(苄星青霉素G)240万U1次肌注治疗,由此可以提供虽低但有效的血清水平2周以上健康搜索。20世纪40和50年代对此疗法的研究证明:在这样的血清水平和疗程治疗下,约95%病例可获治愈。其余有临床或血清学复发征象的5%病例,有些实际上可能是再次感染(复感)。此期无须作CSF检查,因为青霉素治疗可以防止以后神经梅毒的发生。治疗后24h初期损害中的活动性密螺旋体即可消失。一次性注射水剂普鲁卡因青霉素240万U,可在短时内达到较高水平,对已发生的早期梅毒无效,但如尚在潜伏期则可治愈。当前以头孢曲松治疗淋病对潜伏期梅毒可能也能治愈但资料还很少故以头孢曲松治疗淋病的患者,如有理由怀疑接触过梅毒,应作周密追访。有几份病例统计指出:淋病患者合并潜伏期梅毒的发生率在2%以上。对青霉素过敏病人,可用多西环素(doxycycline)100mg,2次/d共14天。不是以非青霉素治疗的病例,尤须加强追访,因为病人对长期服药未必都能坚持不渝健康搜索,而对这些疗法的驱梅效果临床评估亦嫌不足。头孢曲松2g每天肌注,疗程10天,可能有效,但亦未充分研究。氯霉素疗效则属可疑,加之中毒风险,故不应用于梅毒治疗。大观霉素及喹诺酮类抗生素对梅毒无效。红霉素疗效可疑。

2.1年以上梅毒的治疗治疗神经梅毒所需青霉素剂量,应比病程<1年的梅毒大一般说来,麻痹性痴呆病人的治疗效果,比脊髓痨好,但前者治疗后还会留下一些感染的残余影响,晚期病例尤其如此。脑膜血管梅毒病人,一般收效良好但缺血性梗死所致残余损害例外。已发表的研究报告显示:神经梅毒病人如无HIV感染鶒,则在青霉素G总量600万~900万U治疗下,约90%患者都能收到满意疗效过去推荐苄星青霉素治疗神经梅毒,但就此进行的研究还相对为少。有人报告以常规苄星青霉素治疗失败的神经梅毒,改以静脉注射法治疗取得较高青霉素血清水平,终能收效。苄星青霉素治疗时,CSF和眼房水中未能达到可检测水平。同时伴有HIV感染的病例中,也有个别治疗失利的报告。因此有充分理由以青霉素G静脉注射的方法治疗这类病人(每天2000万U,至少10天)。治疗神经梅毒开始用药后,有时CSF细胞数增多7~10天,原来检查正常的CSF可能暂时出现异常。有限资料提示:苄星青霉素总量720万U(每次240万U每周1次共3周)治疗隐性梅毒,即使已有无症状神经梅毒,亦可治愈。但是考虑到苄星青霉素对某些CSF梅毒可能无效,因此一切隐性梅毒病人最好都作CSF检查,以排除无症状性神经梅毒鶒。这点HIV阳性病人尤为重要。也可以这样安排,即在2年追访期满时,再作腰穿,如CSF正常,即可告慰病人:以后不致发生神经梅毒。但对心血管梅毒,没有证据表明抗菌药物治疗有何临床效益虽然如此对心血管梅毒仍应建议治疗以防病情继续发展,而且还有约15%心血管梅毒病人伴有神经梅毒。也没有证据表明其他抗菌药物对较后期梅毒治疗有效。因此如病人对青霉素过敏,治疗前应先作CSF检查四环素或多西环素治疗4周,可能有效

3.妊娠期梅毒的治疗妊妇都要作VDRL或RPR试验,如梅毒可能性很大,分娩前应再作第二试验。考虑到胎儿的风险,VDRL阳性妊妇应尽量进行检查和治疗如确诊性FTA-ABS试验阳性,而病人又未作过青霉素治疗,应按上述早期或晚期梅毒治疗方案,给予适量青霉素治疗。青霉素过敏病人不可以四环素或红霉素治疗,因为四环素有毒性反应,而红霉素则无效验。可以考虑为青霉素脱敏,但亦不无风险如VDRL阳性但FTA-ABS阴性,而患者无梅毒临床证候,可暂缓治疗;但应于4周后,再作定量VDRL及另一FTA-ABS试验以事复查。如VDPL效价增长4倍以上,或有梅毒病征发生鶒即应治疗。如复查结果诊断仍有可疑亦应治疗以防对新生儿可能构成病变。治疗后,每月应作定量VDRL追访,如效价增长4倍以上,应再次治疗

4.先天性梅毒的治疗正确治疗母亲一般即可防止新生儿的活动性先天性梅毒。但受染婴儿出生时亦可显示正常,母亲在妊娠期获致感染时婴儿血清学检查亦可阴性。如母亲未经治疗或治疗不当,或不是以青霉素治疗,婴儿出生时仍应治疗;如母亲虽经可能有效的治疗但尚未收到治疗效验,或婴儿出生后数月内,难以从事周密追查,则为慎重计,出生后亦应给予治疗。婴儿治疗前应先作CSF检查如CSF正常,一次性注射苄星青霉素5万U/kg即可。如CSF异常,应以水剂青霉素G5万U/kg肌内或静脉注射,2次/d疗程不少于10天。亦可用普鲁卡因青霉素G5万U/kg1次/d,疗程10天。这样安排治疗,是因为苄星青霉素在CSF中不能达到足够的杀密螺旋体水平,而水剂或普鲁卡因青霉素则有证据表明能在CSF中达到足够水平。很多专家认为,受染婴儿的各种梅毒,都应以普鲁卡因或水剂青霉素治疗,以保证CSF达到足够水平。8岁以下儿童不可以四环素治疗。除青霉素外,其他抗菌药都不宜用于先天性梅毒的治疗健康搜索。

5.追访检查鶒一切HIV血清阴性的早期梅毒或先天性梅毒病人治疗后6~12月应回院作VDRL效价定量和临床检查。治疗失败更多见于HIV感染者对他们一般虽无须给予更严峻治疗,但应给予更严格鶒的追访检查。治疗后1、2、3、6、9、12月,都应作血清学试验。晚期隐性梅毒病人,治疗24个月亦须检查,如治疗前未查CSF,出院前应作腰穿,以排除治疗不足所致无症状性神经梅毒。约85%早期(一期、二期及三期早期)梅毒病人治疗后12~24个月,定量VDRL已无反应。VDRL反应长期持续存在见于初查VDRL效价较高、长期感染、病情已入较晚期(鶒一期<二期<早期隐性)和反复感染等情况也有少数早期梅毒病人,VDRL长时间保持低效价反应性。但治疗后长期VDRL低效价反应,在晚期梅毒病人中常见得多,不足为异。虽经充分治疗,FTA-ABS亦可在多年中保持阳性但如治疗后VDRL效价增长4倍以上,则为复治的重要依据。早期梅毒病人治疗后,对再次感染仍极易感,治疗后临床和血清学复发健康搜索,很多实际上可能是复感。因此他们的出现是反映流行病学上病例发现工作的失败未对病人的性接触者进行预防性治疗神经梅毒病人的血清学追查至少须经3年,CSF每6个月亦须复查一次。CSF细胞数增多是首先消失的异常,但可能也要1~2年细胞数才能恢复正常。CSF蛋白水平较高下降较慢,以后是CSF-VDRL阳性,可能须经多年才能转阴。现在还不清楚大剂量青霉素静注疗法能否使CSF更快恢复正常追访期间CSF细胞数、蛋白含量和VDRL效价增高,都是复治指征。

6.流行病学调查和治疗一切梅毒病人,都应向公卫管理部门报告。在无有效疫苗的情况下,控制梅毒只能依靠发现和治疗一二期梅毒病例,切断其继续传播,以及在发生传染性损害前,及时发现和治疗潜伏期梅毒病人健康搜索。一切早期(<1年)梅毒病人都应由资质合格人员详为了解近期性接触情况。早期梅毒病人提名的近期性接触者,经查约16%有未经治疗健康搜索的活动性梅毒;他们认为可疑或相关人士中有活动性梅毒的大约也有此数。多数专家都主张,早期梅毒的性接触者,即使检查时临床及血清学表现正常,亦应给予治疗,对此美国学者呼吁尤为强烈这是因为调查表明:有梅毒传染性损害的病人提出的此前30天中性接触者即使临床表现正常,如不治疗,约30%也会发生梅毒。通常是对90天内所有性接触者进行预防性治疗,尽管接触者中的梅毒病例,几乎都鶒是在此前60天内发生性关系的。

7.Jarisch-Herxheimer反应约60%早期梅毒病人治疗后出现短暂发热反应,较后期梅毒病人中,也有相当数量有此情形。一般是发生在治疗后最初数小时中,6~8h达到高峰,12~24h内消失体温增高常为轻度,并常伴有肌痛、头痛和周身违和反应期间二期梅毒的皮肤损害常更加剧,原来看不见的皮肤损害也能看到了。这些一般皆无临床意义,多数病例只须投予柳酸盐。冠状动脉口及视神经梅毒病人发生Herxheimer反应时的局部炎症,从理论上说有引起严重损害的可能,但近来发现“局部Herxheimer反应”对病人实无构成明显风险的证据为防止Herxheimer反应的不良效应,曾提议应用皮质类固醇,但并无证据表明此举除退烧外,有何临床效益或有何必要作此处置以小剂量青霉素进行治疗也不能防止Herxheimer反应的发生。Herxheimer反应的发生机制仍未明了健康搜索。可能是螺旋体释出抗原所致。有证据表明:Herxheimer反应时,鲎变形细胞明胶试验(limulusamebocytegelatintest)阳性提示有内毒素血症发生,虽然苍白密螺旋体并不含有有生物学活性的内毒素。这些看似矛盾鶒的现象健康搜索,也许可以这样来解释,如果反应能促使肠释出内源性内毒素的话。

8.治疗后密螺旋体持续存在人类和家兔研究都证明:有效治疗后仍能通过银染从淋巴结中发现螺旋微生物。有效治疗后为家兔接种淋巴结、CSF或眼液,有时还能发现有毒力的活密螺旋体。但这些确认密螺旋体持续存在的情况极为罕见。因此目前还无须为治疗后毒性密螺旋体继续存在而忧心忡忡,但CSF梅毒可能例外,此处情况尚需深入研究。对青霉素抗药的苍白密螺旋体突变株选择性存在的问题,亦未证实。

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