治疗方案

　　1、非手术疗法

（1）休息、制动和营养：全身情况的好坏与病灶的好转与恶化有着密切的关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤，是治疗髋关节结核所不可缺少的。休息可减轻大脑皮质的异常兴奋性，恢复机体的调节作用；可减低能量的消耗，调整新陈代谢，增强体力。从而有利于提高其稳定性及抵抗力，减轻中毒症状。

局部制动可使病变处负重减轻，活动减少，既可消除疼痛，又能防止病变扩散，有利于组织恢复，防止挛缩及脱位形成。因此，愈是活动的病变，愈是应该有较完善的制动。

休息和局部制动的性质及范围，应根据病变进展情况，全身情况以及是否有其他合并症而定。过去，全身和局部的制动被强调得有些过分了，不区别情况一律强调绝对卧床休息，对病人反而产生了不利的影响。一般地说，体温不高，血沉不快，病情较为稳定者可以适当地活动，有的还可以做一些与病无害的体操活动。体温高、病变不稳定或有严重并发症者应该多休息。

除了休息和局部的制动外，改善饮食加强营养也非常重要。结核本身即为一种慢性消耗性疾病，加之病久情绪低落，精神不佳，食欲不振，摄入量不足，更需积极补充易消化而营养丰富的食品。一般病人饮食不限量，每天补充2000～3000kcal（=8368～12552kJ）热量即可。食物以杂食为佳，避免偏食。在条件许可的范围内，可增加乳类、蛋白、肉、鱼、新鲜蔬菜、水果等。要纠正细粮比粗粮营养价值高的片面观点。

（2）抗结核药物的应用：在增强机体抵抗力的基础上，选择适当的药物来治疗各类结核病已是我们熟知的常识，当然对于髋关节结核的治疗也不例外。但是，在所有类型的髋关节结核，或在病变发展的每一个时期，均无可休止地使用抗结核药物也是错误的。特别是把全部注意力放在单纯药物治疗上，而忘记了其他治疗方法的人，更应该注意这一点。

单纯药物治疗的缺点：

①较长时间地用药，很容易产生耐药性。

②单纯药物治疗只对早期滑膜结核和骨干结核的疗效好，但对有较大死骨、较大脓肿的骨端结核的疗效不够显著。对某些早期全关节结核固然也可单纯用药物治疗，但有使早期病变发展为晚期病变的危险性。

③疗程比较长，平均需1～2年。

④复发率较高。所以，在综合疗法中必须特别明确抗结核药物的适应证和其毒性反应。抗结核药物只有在一定条件下与其他疗法（包括手术疗法）的配合下，才能发挥其应有的作用。

抗结核药的种类和用法：自从1944年发现链霉素以来，又相继发现或合成了多种抗结核药物：对氨水杨酸钠（对氨柳酸钠），氨硫脲,紫霉素异烟肼,吡嗪酰胺,环丝氨酸,乙硫异烟胺等，通过临床实践，肯定了这些药物在结核病治疗中的价值。其中以异烟肼、对氨水杨酸钠（对氨柳酸钠）及链霉素对结核病的效果较好，毒性反应也较低，为治疗结核病的主要药物，故称“第一线药物”。但这些药物单独使用，容易产生细菌耐药性，故多与其他抗结核药物配合使用。上述其他药物对结核病的疗效一般说来比第一线药物差，且毒性较大，但在第一线药物产生耐药性后可以应用，故属“第二线药物”。

卡那霉素\利福平及乙胺丁醇为目前国内试用的抗结核新药，可适当选用。目前仍以链霉素、异烟肼（雷米封）、对氨柳酸（PAS）等为常用抗结核药物。

一线药物的使用最普遍。其中以异烟肼的疗效最好，副作用较少，价钱最便宜，使用也最方便，但易出现抗药性。链霉素的效果也很好，但常因第八对脑神经损害而停药。口服对氨水杨酸钠（对氨柳酸钠）的效果较差，且易出现胃肠反应，静脉滴注疗效尚好，但使用不便，且不能久用。总的说来还是优于二线药物。

结核菌的耐药性及预防：在我国，由病人痰中分离出来的231株结核菌中，经治疗的有26%耐药，未经治疗的有14%耐药，后者也称原发耐药菌。在耐药菌中，其耐药程度不同，有的甚至必须有链霉素才能生长，叫做赖药菌。根据耐药性产生的快慢可将上述抗结核药分为两大类。

A、产生耐药性较快的有链霉素、异烟肼、紫霉素、氨硫脲、乙硫异烟胺、卡那霉素。

B、产生耐药性较慢的有对氨水杨酸钠（对氨柳酸钠）、环丝氨酸、四环素。

上述各种药物之间除氨硫脲和硫异烟胺、异烟肼和异烟腙因分子结构类似有交叉耐药性外，一般没有交叉耐药性。

耐药程度轻的结核菌，经过一个时期以后，其耐药性可以消失，重新变为敏感菌。耐药程度高的其耐药性不易消失。在各种抗结核药物中，对异烟肼的耐药性消失最快，对氨水杨酸钠（对氨柳酸钠）次之，对链霉素和氨硫脲的耐药性比较稳定。

产生耐药性的结核菌，有的毒力减低如耐异烟肼菌株。有的毒力未减低，如由病人分离出来的耐链霉素菌株。赖链霉素菌株则无毒力。

椐大量实验研究和临床实践，防止产生耐药性的措施主要有以下几方面：

a、两种结构不同的抗结核药物同时使用，并于一定时间后更换配合的药物。

b、连续不断给予足量的药物，保持有效的抑菌浓度。

c、对于单纯依靠药物不易治愈的病变，应尽早地施行病灶清除术，以免过久地拖长用药时间。

其他支持疗法：营养状态较差的可补给鱼肝油、维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等。严重贫血的病人可间断少量输血，每周1～2次，每次100～200mL。肝功能不好的须进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素或根据药物敏感试验给敏感抗生素。脓汁多，肿痛不适的可考虑穿刺吸脓，减轻脓肿的压力。其他一些对症治疗措施不再累赘。

2、手术疗法

（1）病灶清除术：是采用外科手术法。直接进入病灶，清除脓肿、干酪样物质、死骨，切除肥厚的滑膜组织，凿除硬化的骨空洞壁等，谓之病灶清除术。它不但可以缩短疗程，而且大大提高了治愈率。

但是必须指出：第一，采用病灶清除术的前后不应放弃保守疗法；第二，病灶清除术必须有抗结核药物的辅助。

①适应证：

A、单纯滑膜结核经非手术治疗无效，单纯骨结核有破入关节的可能或早期全关节结核应及时手术，以抢救关节。

B、病灶内有较大死骨，不易自行吸收者。

C、病灶内或其周围有较大脓肿，不易自行吸收者。

D、窦道经久不愈者。

②禁忌证：

A、合并严重原发或继发的活动性结核病变，如肺、肾、肠、腹膜或脑膜结核者，待其病变痊愈或好转后再考虑病灶清除术。

B、体质过于衰弱或有其他心、肺、肝、肾以及其他全身性疾患者禁用。

C、经抗结核药物治疗，患者全身和局部情况毫无改善者，则应放弃病灶清除术。

D、孕妇如已临产期，则禁用手术，待分娩后健康恢复了再考虑手术。如果妊娠在3个月以内者，可征得妇产科意见，施行人工流产，待一般健康恢复后，再手术。

E、患者在3岁以下，因年龄小，手术大，手术时易发生输血输液障碍，不宜行病灶清除术。

F、合并脊柱或骶髂关节结核者，应先清除该部病灶，最后施行髋关节手术。[2]