治疗

距骨除颈部有较多的韧带附着，血循环稍好外，上下前几个方向都为与邻骨相接的关节面，缺乏充分的血循供给，故应注意准确复位和严格固定，否则骨无菌性坏死和不连接发生率较高。根据骨折的类型及具体情况不同，采取相应的治疗措施。

治疗措施

（一）无移位的骨折

应以石膏靴固定6-8周，在骨折未坚实愈合前，尽量不要强迫支持体重。

（二）有移位的骨折

距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，注意固定姿式于足跖屈位使远断端对隐近断端，石膏靴固定6-8周。待骨折基本连接后再逐渐矫正至踝关节90°功能位，再固定4-6周，可能达到更坚实的愈合。尽量不要强迫过早支重。距骨体的骨折如有较大的分离，手法复位虽能成功，但要求严格固定10-12周。

如手法复位失败，可以采用跟骨牵引3-4周，再手法复位。然后改用石膏靴严格固定10-12周。但因距骨体粉碎或劈裂骨折时，上下关节软骨面多在损伤，愈合后发生创伤性关节炎的比例较高，恢复常不十分满意。

距骨骨折距骨后突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定8周。

（三）闭合复位失败多需手术切开整复和用螺丝钉内固定。

距骨颈骨折约占距骨骨折的30%。自高处坠落时，足与踝同时背屈，距骨颈撞在胫骨远端的前缘，发生垂直方向的骨折。可分为三型：

Ⅰ型：距骨颈垂直骨折，很少或无移位。

Ⅱ型：距骨颈骨折合并距下关节脱位。距骨颈发生骨折后足继续背屈，距骨体被固定在踝穴内，足的其余部分过度背屈导致距下关节脱位。

Ⅲ型：距骨颈骨折合并距骨体脱位。距骨颈骨折后，背屈外力继续作用，距骨体向内后方旋转而脱位，并交锁于载距突的后方，常同时合并内踝骨折。常为开放性损伤。

分类治疗

（一）骨折类型：

Ⅰ型骨折可用不负重的石膏固定踝关节于功能位6-8周。能获得满意的结果。Ⅱ型骨折需先作闭合复位，只有在足完全跖屈位时，才能得到整复。复位后先用石膏固定于跖屈位，6周后再更换功能位石膏，继续固定6周。如闭合复位失败，则行切开复位内固定。骨折愈合后才可负重。Ⅲ型骨折由于脱位的距骨体位于跟骨结节的内侧，其上的皮肤被牵伸压迫有发生坏死的危险，胫后神经血管神经末也有被压迫造成前足坏疽及足底内侧神经麻痹的威胁，因此整复是紧急的，距骨应立即进行整复。

闭合复位时，可先将踝关节跖屈、跟骨外翻位牵引，将脱位之距骨体推向外侧，使距骨体与载距突解锁，再自踝后侧将距骨体推向前方。亦可先在跟骨上贯穿一钢钉牵引，使胫骨与跟骨之间的空隙增宽，再插入另一枝钢针至距骨体内，旋转距骨，将其复位。然后，将足跖屈，整复距骨下脱位，复位后处理同Ⅱ型骨折。如闭合复位失败，应立即行切开复位内固位。为了增加距骨的血液供应，预防距骨缺血性坏死，可同时作距下关节融合术。

(二)距骨后突骨折：

较少见。发生在踝关节强烈跖屈，距骨后突嵌于胫骨后缘和跟骨之间受撞击所致，也可因踝关节过度背屈，后距腓韧带起点发生撕脱所引起。需与正常变异之三角骨相鉴别，后者为双侧性，骨面光滑、圆形、规则。治疗可用短腿石膏固定6周。如骨折不连接而有症状者，将碎片切除。

(三)距骨体骨折；

占距骨骨折的10-20%。无移位者用不负重短腿石膏固定。移位者常需切开复位内固定。严重粉碎骨折无法复位时，延期作胫距融合术，胫跟融合术或四关节融合术。

(四)距骨顶部骨软骨骨折；

可发生在距骨体内、外侧及后侧韧带附着处、距骨背部和距骨体滑车部。需与脆性骨软骨炎相鉴别。治疗无移位的骨折用石膏固定，不负重。有移位碎骨折片可手术切除术。

(五)距骨脱位；

距骨脱位比距骨骨折多见。多由于足跖屈位，足强力内翻所致。

1.距骨周围脱位距骨仍位于踝穴内，胫距关节保持正常关系，距下关节的骨间韧带被撕裂，距下关节和距舟关节同时向内脱位闭合复位并不困难，牵引前足及后跟，将足强度跖屈，将足外翻外展，可得到整复。复位后用石膏固定于中立位6周。

2.距骨自踝穴内脱出。一般为前外侧脱位。距骨体位于外踝的前方，头部转向内侧，距骨下关节面指向后方。这种暴力和变位必然使足背外侧的皮肤撕裂造成开放性损伤。即使皮肤未撕破，距骨突出处的皮肤很紧张，有引起皮肤压迫坏死的可能，应采取紧急措施。由于距骨的双重旋转，距骨和跟骨互相交锁，手法整复有一定困难。整复必须在满意的麻醉下进行。先将膝屈曲，一助手的一手握住足跟，另一手握住前足，跖屈位牵引，增大胫跟间隙。然后将足强力内翻，术者以拇指向内、后推挤距骨后部，同时沿其纵轴纠正旋转，将距下关节面从后方转向下方，再将距骨推向内后方，距骨后缘滑过外踝前缘而进入踝穴。

由于脱位严重损伤了距骨血运，缺血性坏死的机会较多。

复位后用短腿石膏固定于中立位4-6周。3月后X线摄片复查，如无缺血性坏死征象时，开始逐步承重。手法复位失败或开放性损伤者，应及时手术切开整复，手术中千万不要为了便于整复而任意扩大伤口，应细致地保护距骨上附着的软组织。术后处理同手法整复。陈旧性距骨全脱位，则考虑施行距骨切除。距骨骨折后，由于距骨血液供应受到破坏，可发生距骨缺血性坏死、骨折连接不良、踝关节和距下关节创伤性关节炎。距骨的缺血性坏死的治疗很困难，早期患者无明显症状，可用髌腱负荷石膏，推迟距骨负重的时间，避免加速距骨体的塌陷和变形。如距骨已有塌陷变形，继发性创伤性关节炎已发生，患者持续疼痛，可作Blain手术(距骨体切除、滑槽植骨、胫距融合)，能获得满意的效果。

距骨骨折并发症的处理

（1）距骨缺血性坏死早期以非手术疗法为主，避免负重，局部制动，亦可采取距骨钻孔术以改善血供。后期需将坏死骨部分或全部切除，而后植入人工距骨，尚可考虑胫骨融合术或Blair’s手术。

（2）创伤性骨关节炎症状轻微，可对症治疗；如严重，可酌情施以关节融合术或人工关节置换术。

（3）骨折不愈合距骨颈骨折不连接，如胫距关节面完好，可行三关节融合术；如距骨体脱位，则可行四关节融合术。