治疗

(一)治疗

股骨转子下骨折的治疗，可分为保守治疗和手术治疗，常用的保守治疗方法是患肢股骨髁上牵引，股骨近端均为强大的肌群包绕，骨折后骨折端受肌肉牵引而发生明显畸形，骨折近端在内收肌，外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲，内收，外旋，骨折远端在外展肌作用下呈外展，在重力作用下轻度外旋，在所有肌肉收缩作用下骨折端出现明显短缩畸形，牵引治疗可以控制短缩，但对于其他畸形则难以矫正，另外，牵引时患肢需置于90°/90°体位(屈髋90°屈膝90°)，这在成人很不易维持，牵引治疗对于明显移位的骨折无法减小骨折间隙，因而延长愈合时间，由于留有畸形，骨折愈合后病人常存在一定症状，主要是臀肌步态和大腿前侧疼痛，骨折近端外展畸形使得大转子顶点上移，髋关节外展肌松弛，从而造成臀肌步态，骨折近端的屈曲则是大腿前侧疼痛的主要原因，Waddell报道非手术治疗股骨转子下骨折满意率只有36%，因此，目前认为手术治疗股骨转子下骨折已成为主要方法。

手术治疗的目的是，解剖复位或矫正所有畸形及牢固内固定。

股骨转子下骨折(1)Enders针：20世纪70～80年代，许多医师应用Enders针治疗股骨转子下骨折，由于Enders针固定强度较弱，其结果不甚满意，Pankovich等人应用Enders针的结果显示，愈合率100%，由于畸形需要再手术者30%，对于稳定型骨折(横断及蝶形型)Enders针则不足以控制旋转，成角及短缩，术后需加牵引维持3～6周，很大地限制了肢体活动，从而减慢了肢体的功能恢复，目前，除特殊情况外Enders针很少应用。

(2)传统髓内针：髓内针固定的牢固程度，主要取决于髓内针与骨髓腔之间接触的长度，股骨转子下骨折的近端髓腔宽大，至中部逐渐变窄，再向远端又逐渐增宽，只有髓腔最窄处与髓内针相接触，年轻的病人，由于骨松质密度较大，传统髓内针在股骨髓腔内尚可有较强的把持作用，而在老年人，由于骨密度下降，髓内针在较宽的髓腔内把持作用减小，常造成骨折端内翻及复发短缩，因此，传统髓内针固定仅适用于年轻病人中的稳定型骨折。

(3)钢板螺钉：应用一般直钢板固定股骨转子下骨折非常困难，由于螺钉只能横行穿过钢板，骨折近端的固定力臂太短，无法施行牢固固定，解决这一问题的方法是另设计一种钢板螺钉，其特点是，螺钉或钢板的一端经股骨颈插入股骨头中，这样便可使骨折近端得以充分固定，此类内固定物在钢板与股骨头颈的固定螺钉之间有一固定的角度，目前常用的钢板螺钉可分为2类：①滑动加压螺钉(Richards钉，DHS等)，②角度钢板。

滑动加压螺钉，对股骨粗隆下骨折可提供牢固固定，其优点是，加压滑动螺钉为中空结构，术中先用导针定位，位置满意后将螺钉穿过导针拧入股骨头颈，手术操作简易，对粉碎骨折不易复位者，可先拧入滑动加压螺钉，然后与钢板套管连接，钢板固定后骨折即已复位，骨折远端至少需要4枚螺钉固定，对不稳定型骨折，股骨头颈部加压螺钉不能很好地控制旋转，因此常需再加一枚拉力螺钉来加强固定，130°滑动加压螺钉入点位置较低，对高位股骨转子下骨折，其入点与骨折部位较近，稳定性降低，另外附加拉力螺钉也不易选定合适拧入位置，因此，对高位股骨转子下骨折，多应用髁加压螺钉(DCS)固定，由于DCS角度为95°，入点较高，另外可通过钢板拧入1～2枚拉力螺钉至骨距部位，其固定牢固程度大大提高。

角度钢板也是股骨粗隆下骨折常用的内固定材料，根据骨折部位的高低，可选择90°或130°角度钢板，角度钢板在股骨头颈中的部分呈铲状，较螺钉能较好地控制旋转，但铲状部分插入股骨头颈的操作较复杂，需准确定位，另外插入前需充分开好骨窗，否则入点部分将会劈裂，由于角度钢板为偏心位固定，与Richards钉，DHS相比，固定后钢板上所承受的弯曲应力更大，根据骨折复位后的稳定程度常需在钢板对侧植骨，以尽快恢复钢板对侧骨骼的连续性，减少钢板疲劳断裂的发生。

(4)带锁髓内针：近年来，带锁髓内针日益普遍地应用于股骨转子下骨折，其优点在于，闭合复位下操作，手术创伤小，对骨折端环境干扰小，由于中心位固定，具有良好的抗弯曲应力强度。

常用的标准带锁髓内针有Zickel钉，Russell-Taylor重建钉等，Zickel钉插入股骨头颈部位为三叶状，通过钉杆近端孔插入并与钉杆锁定，由于三叶钉与钉杆之间角度固定，故可有效地防止内翻畸形发生，但Zickel钉只有近端锁定，对于严重粉碎的股骨粗隆下骨折，则无法防止短缩，Russell-Taylor重建钉在近端及远端均可锁定，通过近端锁定孔可向股骨头颈拧入2枚拉力螺钉，通过远端锁定孔可拧入1～2枚全螺纹螺钉，有效地防止短缩并可很好地控制旋转，改进型Russell-Taylor重建钉(R-T Delta钉)直径较小，可用于髓腔较小或严重粉碎骨折的病人，Klemm等人曾提出，根据不同骨折类型应用带锁髓内针的基本原则：对稳定型骨折，可用非锁式髓内针，即远近端均不锁定，对位于髓腔狭窄处近端的骨折，可仅在近端锁定，对位于髓腔狭窄处远端的骨折，需行远端锁定，用于在某些情况下存在无移位的骨折块而不易发现，有报道仅在近

端锁定，术后常发生不同程度的短缩，因此，远近端同时锁定更为可靠。

术后处理：不论应用以上何种内固定材料进行固定，原则上术后第2天可允许病人进行患肢练习并离床扶拐活动，术后数天内病人应尽量不采取坐位，因此时髋部及腹股沟部分软组织肿胀，坐位影响静脉回流，有可能造成静脉血栓，病人离床后患肢可否部分负重，要根据骨折类型及内固定情况而定，稳定型骨折并有牢固固定者，可准许部分负重10～15kg，不稳定型骨折，应在X显示骨折端有骨痂连接后，开始部分负重，对应用带锁髓内针固定的不稳定型骨折，有人主张，在连续骨痂出现后，应将髓内螺钉取出，以恢复骨骼的负重，否则，锁定螺钉在长期负荷下会发生疲劳断裂。

(二)预后

手术治疗后，预后尚好。