发病机制

根据旁路的解剖分型和旁路的生理特性及心电图特点，预激综合征分为：

①典型预激综合征(Kent束预激综合征)；

②短P-R间期综合征；

③Mahaim预激综合征；

④间歇性预激综合征；

⑤隐匿性预激综合征。

1、Kent束预激综合征：在小儿多见，预激综合征由Kent束引起，激动从心房下传到心室，同时通过房室间旁路及正常房室传导系统两条通路，因异常的房室传导束越过房室交接区的速度快，故激动提前到达心室，使一部分心室肌预先应激，因此P-R间期缩短。这些异常的传导束是由普通心肌细胞组成，激动下传到达心室后，在心室的传播是通过心室肌进行的，心室肌传导速度为300～400mm/s，比正常通过室内传导纤维传播的速度缓慢，只能使一部分心肌除极，故QRS波起始部分畸形而粗钝，形成预激波(δ波)，而由正常房室传导系统下传的激动到达心室，循心室的正常传导纤维-希氏束、束支及浦肯野纤维扩散。

房室束传导速度为1000～1500mm/s，浦肯野纤维为4000mm/s，使尚未除极的大部分心室迅速除极，故预激综合征的QRS波较正常增宽，时间延长，而从P波开始至QRS波结束的时间(P-J时限)仍为正常。QRS波时间增加的部分相当于P-R间期缩短的时间。由此可见，预激综合征的QRS波实际上是室性融合波，室上性激动通过异常的房室旁路及正常房室传导途径两路下传，各自激动一部分心室肌，在心室内产生干扰。

2、短P-R间期综合征：临床上短P-R间期综合征并不少见，多见于儿童及青少年，但合并阵发性室上性心动过速者并不多见。当短P-R间期综合征并发心房扑动或心房颤动时，心室率更加快速，有引起猝死的危险性。短P-R间期综合征的产生机制有以下3种解释：

(1)James预激综合征：因James束绕过了房室结直达房室结下部，窦性激动直接经过James束抵达希氏束，避开了房室结的闸门作用，故P-R间期缩短。在此基础上反复发作心动过速者，称为LGL综合征。

(2)小房室结：即房室结发育短小。

(3)房室结内存在快径路。

3、Mahaim预激综合征：1941年Mahaim等首先描述了某些传导束起始于房室结的下部、希氏束、束支等部位，终止于室间隔嵴部或心室肌。分为结室旁路、束室旁路等，统称为Mahaim束。与Kent束相比长度较短，极其纤细。儿童多见，随年龄增长而减少。Mahaim束引起的预激综合征很少见。心电图特征是P-R间期正常或延长，QRS时限增宽，有预激波，出现继发性ST-T改变，P-T间期正常或略延长，可并发阵发性心动过速。近年的研究发现，心房与心室之间也存在着具有Mahaim束电生理特点的旁路，称Mahaim束型旁路。其组织结构及电生理特点都与房室结相似。该束起自右心房，多为单根，由于纤细，电阻性能高，传导速度慢，故P-R间期正常或延长。

目前发现的Mahaim束都位于右房与右室之间，心室端位于右室心尖部，只有向前的传导性能，而无逆传功能，并发室上性心动过速时，QRS都宽大畸形。心电图对诊断Mahaim预激综合征有较高的特异性，可为临床提供可靠的证据。由于该束都位于右侧，下传QRS波群类似左束支阻滞图形。与左束支阻滞相比，又具有以下特点：

①患者多年轻，无器质性心脏病；

②有心动过速史；

③左束支阻滞时V1、、V2多呈rS或QS型，r波纤细，而Mahaim束下传的QRS波群在V1～V4导联多呈rS型，r波较宽；

④因旁路终止于右室心尖部，QRS电轴显著左偏。

4、间歇性预激综合征：随着动态心电图技术的进步，间歇预激综合征的检出率不断增加，大多数预激综合征患者表现为间歇性、阵发性及一过性。像房室结一样，旁路也可发生一度至三度前向阻滞。房室传导正常，旁路发生一度阻滞时，预激波振幅和时间可明显减少或消失。房室结与旁路同时存在一度前向阻滞时，房室结传导速度慢于旁路前传速度时，表现为P-R间期延长加预激综合征图形。

旁路发生二度前向阻滞，是产生间歇性预激综合征的电生理机制。有以下3种表现：

①旁路前传阻滞与心率变化无关；

②3相前向阻滞，心率加快时预激波形消失；

③4相前向阻滞，心率减慢以后预激波形的数目小于正常室内传导，旁路发生几乎完全性前向阻滞时，偶见预激综合征波形。一旦出现三度前向阻滞，预激综合征图形消失。窦性心律伴发的间歇性预激综合征，有时很像舒张晚期室性期前收缩，应注意鉴别。预激综合征间歇出现时，P-R间期缩短，QRS时间增宽，QRS起始部有预激波。舒张晚期室性期前收缩出现于窦性P波结束之后时，很像间歇性预激综合征。鉴别要点是后者频发出现时，P-R间期不固定，P-R间期长到一定程度时，可出现波形变窄的室性融合波，联律问期变短时，其前无P波，此时可明确诊断。

5、隐匿性预激综合征：隐匿性旁路仅存在从心室向心房的单向传导，而不能反方向传导，在窦性心律，心室不能被预先激动，所以，常规12导联心电图没有WPW综合征的心电图表现，这种房室旁路称为隐匿性旁路。由于WPW综合征病人大多数心动过速的机制为经房室结-希氏束前传，经旁路逆传的大折返环所引起，所以隐匿性旁路即使仅存在逆传功能，仍然能成为折返环的一部分，参与房室折返性心动过速的形成，在心电图上，心动过速时QRS波正常，逆传P波在QRS波之后的ST段或T波的上升支，往往提示为房室旁路参与逆传的心动过速。引起旁路传导单向阻滞的原因仍不清楚，可能与各种因素有关。在窦性心律时，心房冲动，进入旁路，但在接近旁路的心室插入部发生阻滞而出现左侧或右侧隐匿性旁路。在有前传旁路病人出现功能阻滞时，在左侧旁路，多见于在旁路的心室插入处，在右侧旁路，多发生在旁路的心房插入处。心动过速时，P波跟随QRS波，因为必须心室激动后冲动才能进入旁路，激动心房，所以逆行P波一定发生在心室激动后。在房室结折返性心动过速则不同，心房通常在心室激动时发生。逆行P波的形态与通常的逆行P波不同，因为心房的激动是偏心性的，也就是不同于正常逆传的顺序。在房室结折返性心动过速，逆传心房激动从低位右房中隔部开始，而隐匿性旁路，大多位于左侧，使得逆传心房激动从左房开始，引起在肢体导联Ⅰ导联上产生一个负面的逆行P波。