治疗

1.调脂目标

(1)一级预防的调脂目标：

①无动脉粥样硬化疾病,也无冠心病危险因素者：tc＜ 5.72mmol/l(220mg/dl),tg＜1.70mmol/l(150mg/dl),dlc-c＜3.64mmol/l(140mg /dl)。

②无动脉粥样硬化疾病，但有冠心病危险因素者：tc＜5.20mmol/l(200mg/ dl),tg＜1.70mmol/l(150mg/dl),ldl-c＜3.12mmol/l(120mg/dl)。

(2)二级预防的调脂目标：有动脉粥样硬化疾病者：tc＜4.68mmol/l (180mg/dl)，tg＜1.70mmol/l(150mg/dl)，ldl-c＜2.60mmol/l(100mg/dl)。

目前美国胆固醇教育计划(ncep)和我国血脂防治建议均将冠心病患者的ldl-c目标水平定为2.60mmol/l(100mg/dl)，若ldl-c≥3.12～3.38mmol/l(120～130mg/dl)就应开始他汀类药物治疗。但目标水平下限尚未明确，曾有学者提出，就冠心病的防治而言，胆固醇降得越低越好。提出这一观点是基于下列3点考虑：①在一定范围内，胆固醇降低幅度愈大，则临床所获益处会增大。②现有的药物不可能使胆固醇降至极低。③目前大多数冠心病患者并没有得到充分的降胆固醇治疗。最近有些试验表明将ldl-c水平控制在比2.60mmol/l(100mg/dl)更低时可能临床得益更大。冠状动脉搭桥后试验(post-cabg)是首次比较了一般降脂与积极降脂临床疗效。积极降脂者服用洛伐他汀40～80mg/d，以使ldl-c降至1.6～2.5mmol/l，追踪观察7.5年，积极降脂治疗者的血管再建术减少30%。联合终点减少24%，该研究结果支持积极降脂治疗，使ldl-c降至2mmol/l(77mg/dl)左右。在avert(阿托伐他汀与血管再通疗效比较)试验中，用阿托伐他汀将稳定型心绞痛患者的ldl-c降至2mmol/l(77mg/dl)(积极降脂组)，1.5年时死亡、脑卒中、心肌梗死等心血管事件比ldl-c降至3.09mmol/l(119mg/dl)者(常规降脂加ptca治疗组)减少36%，发现积极降脂能明显降低心肌缺血事件发生率，其疗效与ptca基本相当甚或更好。另有研究发现将接受冠状动脉旁路移植术患者的ldl-c水平降至平均2.2mmol/l(85mg/dl)时，临床效益更大，而且内膜增厚减轻。然而，care试验结果表明，将ldl-c降至3.25mmol/l(125mg/dl)时，心血管事件降低最显著，进一步降脂并未看到得益增加。因此，一些临床试验正在进行之中，如tnt所验证的ldl-c目标值为2mmol/l(77mg/dl)，ideal为2.08mmol/l(80mg/dl)，以探讨ldl-c的新的目标值水平。

有人全面复习了胆固醇与冠心病相关研究的文献后，推测tc＜4.14mmol/l(相当于ldl-c＜2.0mmol/l)，可能很少发生冠心病。其依据是，在日本于1960～1970年，人群平均tc为4.14mmol/l，冠心病发病率非常低，因此，提出tc＜4.14mmol/l(＜160mg/dl)是一个很值得研究的目标值。中国心血管病流行病多中心协作研究综合血清tc对冠心病、脑卒中、恶性肿瘤以及总死亡影响的定量分析结果，首次提出对于健康人群来说，tc在3.64～5.17mmol/l是适宜的。高于5.2mmol/l，将会使发生冠心病、脑卒中的机会大大增加，并进一步造成死亡。低于3.64mmol/l，可能因恶性肿瘤发生的增加，造成相对过高的死亡机会。

调整tg及hdl-c的目标水平国内外有很大差异。从tg过高时使ldl-c亚型sldl增多，到现在暂定目标值为＜1.7mmol/l(150mg/dl)，对国人也是有待探索的。hdl-c目标值是越高越好，但亦无足够证据，一般认为至少应＞1.04mmol/l(40mg/dl)为宜。

2.血脂异常治疗 降血脂治疗方法包括两大类：药物性降脂治疗和非药物性降脂治疗。通过采用药物使过高的血脂降至正常，这在临床上较为常用，其降脂效果肯定，病人常易于接受，但也有其局限性。

非药物性降脂治疗包括饮食控制、血浆净化、外科手术和基因治疗等。其中饮食治疗因为是高脂血症治疗的基础，所以已被普遍采用。血浆净化和外科手术治疗则是药物性降脂治疗的补充，应用并不广泛。基因治疗仅适应于极少数严重的高脂血症。

(1)降脂药物：

①胆酸螯合剂：这类药物也称为胆酸隔置剂，主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。同时伴有肝内胆酸合成增加，引起肝细胞内游离胆固醇含量减少，反馈性上调肝细胞表面ldl受体表达，加速血浆ldl分解代谢，使血浆胆固醇和ldl-c浓度降低。本类药物可使血浆总胆固醇(tc)水平降低15%～20%，使ldl-c降低20%～25%，但对三酰甘油(tg)无降低作用甚或稍有升高，故仅适应于单纯高胆固醇血症，或与其他降脂药物合用治疗混合型高脂血症。

a.考来烯胺(cholestyramine)又名消胆胺，4～5g，3次/d，总量每天不超过24g。为了减少副作用，增加病人的耐受性，可从小剂量开始用药，1～3个月内达最大耐受量。该药的主要缺点是含有异味，常引起消化道不良反应如恶心、厌食、便秘，大剂量时可致脂肪痢。

b.考来替泊(colestipol)又名降胆宁，常用剂量为10～20g，1～2次/d。该药与烟酸长期联合应用的效果良好。考来替泊的不良反应基本上与考来烯胺相似。

②烟酸及其衍生物：属b族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中极低密度脂蛋白(vldl)合成和分泌有关。此外，烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中三酰甘油的水解，因而其降tg的作用明显。

临床上观察到，烟酸既降低胆固醇又降低三酰甘油，同时还具有升高hdl-c的作用。常规剂量下，烟酸可使tc降低10%～15%，ldl-c降低15%～20%，tg降低20%～40%，并使hdl-c轻度至中度升高。所以，该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。

a.烟酸(nicotinic acid，又名niacin)：常用剂量为1～2g，3次/d。为减少服药的不良反应，可从小剂量开始，0.1～0.5g，3次/d，以后酌情渐增至常用剂量。有研究表明，烟酸3.0g/d ，使tc和tg分别下降9.9%和26.1%，尚未证实烟酸能降低冠心病患者死亡率。但可防止冠脉病变的进展，促使已有的冠脉病变逆转，降低冠心病事件的发生率。本药常见不良反应为面红、皮肤瘙痒及胃部不适。

b.阿昔莫司(acipimox)：又名氧甲吡嗪，乐脂平。常用剂量为0.25g，2～3次/d。该药是一种新合成的烟酸衍生物，其降脂作用机制与烟酸相同，临床适应范围也与烟酸相似。可使tc降低25%，tg降低50%，hdl-c升高20%。阿昔莫司的常见不良反应与烟酸基本上相同，但发生率较低。服药后部分病人可出现脸部潮红，皮肤瘙痒或胃部灼热感，上腹部不适和轻微头痛。

③苯氧芳酸类或称贝特类：贝特类能增强脂蛋白脂酶的活性，加速vldl分解代谢，并能抑制肝脏中vldl的合成和分泌。这类药物可降低三酰甘油22%～43%，而降低tc仅为6%～15%，并有不同程度升高hdl-c作用。其适应证为高三酰甘油血症或以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症。

a.氯贝丁酯(氯贝特，安妥明，冠心平)；0.25～0.5g，3次/d，是临床上应用最早的一种贝特类降脂药物。由于早年的who试验提示服用该药者非心血管疾病的死亡危险增加，因而影响该药在临床上的广泛使用。

b.非诺贝特(fenofibrate)0.1g，3次/d，有微粒化制剂，又名力平之，o.2g/d；微粒型非诺贝特可使tg下降15.2%～52%，tc下降12%～29%左右，ldl-c降低12%～25%，小而致密的ldl-c(sldl-c)降低21.5%，vldl-c降低54%～63%，hdl-c升高26%～29%，apo b下降22%～23%，并且降低lp(a)，升高apo aⅰ。微粒化非诺贝特降低tg及ldl-c的效用与tg及ldl-c基础水平成比例关系。少数患者使用微粒化非诺贝特后1周出现轻度腹胀，并于4周后消失。绝大多数病人服用微粒化非诺贝特耐受性较好。长期应用贝特类药物可能诱发类似ⅰ型自身免疫性慢性肝炎，停药后可逐渐恢复。微粒型非诺贝特可引起谷草转氨酶与谷丙转氨酶的轻度升高，偶尔也可引起肌病。

c.吉非贝齐(gemfibrozil)又名诺衡，康利脂0.6g，3次/d。赫尔辛基心脏研究(hhs)证实，吉非贝齐降低tg 43%，也降低冠心病事件发生率。退伍军人管理局hdl-c干预试验(va-hit)观察到吉非贝齐(1200mg/d)治疗后tg降低31%，hdl-c升高6%，ldl-c无明显变化；非致死性心肌梗死或冠心病死亡(一级终点)发生的相对危险率下降22%；同时伴卒中发生的危险性下降；但总死亡的危险性下降(11%)无显著性意义。

d.苯扎贝特(bezafibrate)又名阿贝他或必降脂，0.2g，3次/d，缓释长效制剂商品名为脂康平。苯扎贝特在显著降低tg后，能够减慢局限性冠状动脉粥样硬化的进程，尤其是基础狭窄＜50%的轻到中度的动脉粥样硬化病灶，并降低心肌梗死后存活的年轻病人冠心病事件的发生率。苯扎贝特心肌梗死预防研究(bip)观察苯扎贝特缓释制剂(400mg/d)对致死性和非致死性心肌梗死(猝死)(一级终点)发生率的作用。受试者为3090例冠心病患者，苯扎贝特治疗后，tg降低21%，tc降低4%，ldl-c降低6%，hdl-c升高18%。但治疗组致死性和非致死性心肌梗死/猝死(一级终点)相对危险性仅降低9%。

④三羟基三甲基戊二酰辅酶a(hmg-coa)还原酶抑制剂(他汀类)：这类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即hmg-coa还原酶的抑制剂，是目前临床上应用最广泛的一类调脂药，由于这类药物的英文名称均含有“statin”，故常简称为他汀类。自1987年第1个他汀药物即洛伐他汀(lovastatin)被批准用于治疗高脂血症以来，现已有5种他汀类药物可供临床选用。他汀类降脂作用的机制目前认为是由于该类药能抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即hmg-coa还原酶，造成细胞内游离胆固醇减少，并通过反馈性上调细胞表面ldl受体的表达，因而使细胞ldl受体数目增多及活性增强，加速了循环血液中vldl残粒(或idl)和ldl的清除。

a.洛伐他汀(lovastatin)：商品名有美降之、罗华宁、洛特、洛之特，此外血脂康的主要成分也是洛伐他汀。常用剂量为10～80mg/d，每晚顿服。对于ⅱ型高脂蛋白血症患者，洛伐他汀20mg/d使tc、ldl-c、tg分别降低17%、24% 10%，升高hdl-c 6.6%；洛伐他汀40mg/d 使tc、ldl-c、tg分别降低22%、30%和14%，升高hdl-c 7.2%；洛伐他汀80mg/d 使tc、ldl-c、tg分别降低29%、40%和19%，升高hdl-c 9.5%。空军/得克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究 (afcaps/texcaps)表明，对于65岁以上的普通血脂浓度的健康者，洛伐他汀20～40mg/d(治疗5.2年)，使主要冠心病事件的危险性降低37%，心肌梗死(致死性或非致死性)发生的危险性降低40%。该药副作用很少见，偶有腹痛、腹泻、便秘、肌肉痉挛、疲乏无力、皮疹和视力模糊等。可有肝功能异常，ck升高。偶可出现肌病临床表现并伴显著的ck升高(超过正常值上限10倍)。

b.辛伐他汀(simvastatin)：商品名为舒降之、理舒达、京必舒新、泽之浩、苏之。5～80mg；每晚顿服。辛伐他汀自1988年问世以来，在临床上应用已有10余年，许多研究和临床观察都证实该药长期应用具有良好的安全性。辛伐他汀治疗可使tc平均降低28%～30%；ldl-c平均降低36%～39%；tg平均降低11%～16%；hdl-c平均升高10%～14%。北欧辛伐他汀生存研究(4s)中63%患者服辛伐他汀20mg/d，37%服40mg/d。证实辛伐他汀有良好的降脂作用，使tc和ldl-c分别降低28%和38%，并能显著降低总死亡和冠心病死亡的危险性。心脏保护研究(hps)结果表明，辛伐他汀40mg/d治疗使ldl-c平均降低37%，并使冠心病事件降低24%，卒中发生的危险性降低27%，总死亡率降低12%。受试人群为冠心病或心血管病高危者，血浆总胆固醇(tc)＞3.5mmol/l。hps发现，不论受试者的基础ldl-c水平如何，即使受试者的基础ldl-c已低于2.6mmol/l，通过辛伐他汀治疗，ldl-c在降低1mmol/l后,都能获得明显的临床益处。所以，hps重要贡献在于拓宽了需要进行积极降脂治疗的人群：凡属冠心病及心血管病高危者，都应给予积极降脂治疗。

辛伐他汀不良反应少见，包括便秘、腹痛、消化不良、腹胀和恶心。辛伐他汀引起肝脏受损并不常见，主要表现为血清转氨酶轻度升高。大约5%患者接受辛伐他汀治疗可出现肌酸磷酸激酶一过性轻度升高(大于正常参考值的3倍)，通常无临床意义。极少数服用hmg-coa还原酶抑制剂者可发生肌炎，伴或不伴血清ck水平升高，但这种肌炎常为自限性。

c.普伐他汀(pravastatin)：商品名为普拉固，美百乐镇。10～80mg/d，每晚顿服。普伐他汀多国研究观察1062例高胆固醇血症患者的降脂效果，表明普伐他汀(20mg/d)治疗13周，可使tc、ldl-c和tg分别降低19%、26%和12%。西苏格兰冠心病预防研究(wo-scops)、胆固醇和冠心病复发事件试验(care)和普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(lipid)均证实普伐他汀40mg/d可使tc下降18%～20%，ldl-c降低25%～28%，hdl-c增加5%，tg降低11%～14%。同时明显降低冠心病死亡率和致残率。

主要不良反应主要表现为肝脏转氨酶升高，且与药物剂量有关，但至今尚未见本药所致的长久性肝损害的报道。服用普伐他汀者需监测转氨酶，转氨酶超过正常上限3倍时慎用。患者可出现肌病甚至无力，以致不能站立；ck可明显升高，大于正常上限10倍。罕有横纹肌溶解和免疫性肌病的报道。

d.氟伐他汀(fluvastatin)：又名来适可；20～80mg，每晚顿服。对原发性高胆固醇血症病人每天给予20～40mg氟伐他汀可降低ldl-c 19%～3l%，降低tc 15%～21%，降低tg 1%～12%，增加hdl-c 2%～10%。氟伐他汀剂量增加至40～80mg/d，可使ldl-c继续降低6%以上。lips研究是第1项针对首次经皮冠脉介入(pci)术后立即开始降脂治疗的临床试验。该研究证实应用氟伐他汀(40mg，2次/d)治疗，在4年的随访时间内可使冠心病患者在pci术后的心脏事件绝对减少5.3%，相对减少22%。

氟伐他汀引起的副作用通常较轻且短暂，包括头疼(8.9%)、消化不良(7.9%)、腹泻(4.9%)、腹痛(4.9%)、恶心(3.2%)、失眠(2.7%)。临床试验中因副作用而停用氟伐他汀的占3.5%。虽然很少报道氟伐他汀的严重副作用，但仍有关于氟伐他汀引起肌痛(肌炎)的报道，服氟伐他汀的病人中，0.3%的病人出现无症状性肌酸磷酸激酶升高(比正常上限高10倍)，应迅速停药。

e.阿伐他汀(atorvastatin)：又名立普妥、阿乐。2.5～20mg，每晚顿服。通常剂量下(10～80mg/d)，阿伐他汀可使ldl-c降低40%～60%，tg降低23%～45%，hdl-c升高5%～9%，apo b的变化和ldl-c的变化平行，对lp(a)无明显作用。对于原发性高三酰甘油血症，单用阿伐他汀也能获得疗效显著。avert试验比较阿伐他汀(80mg/d)与ptca治疗稳定型心绞痛的疗效，发现ptca组21%(37例)患者发生缺血性事件，而阿伐他汀治疗组仅13%(22例)发生此事件；并且后者发生第1次缺血性事件的时间较前者晚。此结果证实在预防冠心病患者缺血性事件发生方面，积极的降脂治疗至少有和ptca同样的功效。积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究(miracl)是他汀类治疗急性冠脉综合征的第1项大规模的临床试验。受试对象为3086例不稳定心绞痛或无st段上抬的急性心肌梗死住院患者。于住院96h内随机分为阿伐他汀(80mg/d)治疗组和安慰剂组。研究的主要联合终点为死亡、非致死性心肌梗死、心肺复苏或再次发作心绞痛并观察证据需住院治疗。平均观察16周。研究结果阿伐他汀积极降脂治疗可降低主要终点发生的危险性16%。盎格鲁-斯堪的那维亚的心脏终点试验(anglo scandinavian cardiac outcomes trial，ascot)评价阿伐他汀(10mg/d)对胆固醇水平正常或轻度升高的高血压患者的益处。主要终点是致死性冠心病和非致死性心肌梗死的联合发生率，次级终点包括脑卒中发生率等。平均追踪观察3.3年的结果显示，阿伐他汀治疗组致死性冠心病和非致死性心肌梗死的联合终点发生危险性降低36%，致死性和非致死性脑卒中发生的危险性降低27%。

阿伐他汀的耐受性好，不良反应的发生与药物剂量无明显相关性。约0.7%服药者出现持续性转氨酶升高超过正常3倍以上，多发生在治疗后16周内，偶有肌病发生。

f.各种他汀类药物调脂疗效比较：目前在国内临床上可供选择的他汀类降脂药有5种制剂，他们各自的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同，但在某种剂量范围内，这5种他汀类药的降低总胆固醇、ldl-c和三酰甘油以及升高hdl-c的疗效具可比性(表6)。同时，也发现他汀类药物降低总胆固醇和ldl-c的作用虽与药物剂量有相关性，但并非呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大1倍时，其降低总胆固醇的幅度仅增加5%，降低ldl-c的幅度增加7%。

⑤其他降脂药物：

a.普罗布考：又名丙丁酚。常用剂量为0.5g，3次/d。本品吸收入体内后，可渗入到ldl颗粒核心中，因而有可能改变ldl的结构，使ldl易通过非受体途径被清除。此外，该药可能还具有使肝细胞ldl受体活性增加和抑制小肠吸收胆固醇的作用。有人观察到，普罗布考(丙丁酚)还是一种强力抗氧化剂。可使血浆tc降低20%～25%，ldl-c降低5%～15%，而hdlc也明显降低(可达25%)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。用药期间，患者跟腱及皮肤黄色瘤可见消退。普罗布考(丙丁酚)的常见副作用包括恶心、腹泻、消化不良等，亦可引起嗜酸细胞增多，血浆尿酸浓度增高，最严重的副作用是引起qt间期延长。有室性心律失常或qt间期延长者禁用。

b.鱼油制剂：国内临床上应用的鱼油制剂有多烯康、脉络康及鱼烯康制剂，用量为1.8g，3次/d。主要含二十碳戊烯酸(epa)和二十二碳乙烯酸(dha)。其降低血脂的作用机制尚不十分清楚，可能与抑制肝脏合成vldl有关。鱼油制剂仅有轻度降低tg和稍升高hdl-c的作用，对tc和ldl-c无影响。主要用于高三酰甘油血症。常见副作用为鱼腥味所致的恶心，一般难以长期坚持服用，服药后约有2%～3%的病人出现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀、便秘，少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，罕有引起肌病的报道。

(2)降脂药物的临床应用：临床上目前主要是根据病人高脂血症的表型而选择用药。为了方便起见，可分3种情况：

①单纯性高胆固醇血症：是指血浆胆固醇水平高于正常，而血浆三酰甘油则正常。这种情况可选用胆酸螯合剂、他汀类、普鲁布考、弹性酶和烟酸，其中以他汀类为最佳选择。

②单纯性高三酰甘油血症：轻至中度高三酰甘油血症常可通过饮食治疗使血浆三酰甘油水平降至正常，不必进行药物治疗。而对于中度以上的高三酰甘油血症，则可选用鱼油制剂和贝特类调脂药物。

③混合型高脂血症：是指既有血浆胆固醇水平升高又有血浆三酰甘油水平升高。这种情况还可分为两种亚型：以胆固醇升高为主或是以三酰甘油升高为主。若是以胆固醇升高为主，则首选他汀类；如果是以三酰甘油升高为主，则可先试用贝特类。烟酸类制剂对于这种类型血脂异常也较为适合。

④联合用药：对于严重的高脂血症患者，单用一种调脂药，可能难以达到理想的调脂效果，这时可考虑采用联合用药。简单说来，只要不是同一类调脂药物，均可考虑联合用药。而临床上常采用联合用药是：

a.对于严重高胆固醇血症，若单种药物的降脂效果不理想，可采用他汀类＋胆酸螯合剂或＋烟酸或＋贝特类。

b.对于重度高三酰甘油血症者，可采用贝特类＋鱼油。

⑤用药注意事项：对于具体的病人，应根据其血脂异常的类型及其冠心病危险性的高低而选择合适的降脂药物。目前尚没有确定合适的降脂药物的公认标准，从冠心病防治的角度来说，一般认为合适的降脂药物应具备下列的特点：a.降脂效果尤其降胆固醇效果确切；应用常规剂量在4～6周内能使tc降低20%(ldl-c降低25%)以上，并具有降低tg和升高hdl-c的作用；b.病人耐受性好，不良反应少见，不产生严重的毒、副作用；c.已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率，不增加非心血管病死亡率；d.具有良好的费用效益比。现有的大量临床证据表明，为了防治冠心病，应首选他汀类降脂药。

血脂异常的治疗一般需要长期坚持，方可获得明显的临床益处。服药期间应定期随诊，在开始药物治疗后4～6周内，应复查血浆胆固醇、三酰甘油和hdl-c，根据血脂改变而调整用药。如果血脂未能降至正常，则应增加药物的剂量或改用其他降脂药物，也可考虑联合用药。若经治疗后血脂已降至正常或已达到目标值，则继续按同等剂量用药，除非血脂已降至很低时，一般不要减少药物的剂量。长期连续用药时，应每3～6个月复查血脂，并同时复查肝肾功能和测肌酸激酶。

(3)冠心病防治中调脂治疗指南：现有的大量研究证实，冠心病的防治中，降脂治疗占有很重要的地位。各国对冠心病预防时开始调脂治疗的血脂水平和要求达到的目标值并不完全相同。有些国家建议根据冠心病的危险因素的多少进行分层治疗。例如美国国立胆固醇教育计划成人治疗组(atp)建议，对于少于2个冠心病危险因素的个体和对于已有2个或2个以上冠心病危险因素的个体，开始药物降脂治疗的血脂水平不同(表7)。我国于1997年发表了“血脂异常防治建议”，提出了有关冠心病预防的降脂治疗的血脂水平与防治目标水平(表8)。欧洲也提出了冠心病防治指南中降脂治疗的准则。

①美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次制定的标准(atpⅲ)：这一标准(表7)已被世界许多国家借鉴并采纳，对已患有冠心病的患者，血浆ldl-c＞3.4mmol/l(tc＞5.2mmol/l)就应进行调脂治疗。

②中国的血脂异常防治建议：我国的心血管病专家参考了美国的atpⅱ方案及其他亚洲国家和地区的方案，结合中国的实际情况，制定出了适合我国医药卫生人员对血脂异常防治需要的统一指南(表8)。此外，在我国的血脂异常防治建议中，制定了将血浆三酰甘油降至1.70mmol/l(150mg/dl)的防治目标水平。

③欧洲心脏病学会制定的冠心病预防指南中血脂干预建议：对于已患有冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病的患者，将血浆tc降至5.0 mmol/l(190mg/dl)以将血浆ldl-c降至3.0mmol/l(115mg/dl)以下。虽然认为hdl-c＜1.0 mmol/l(40mg/dl)和tg＞2.0mmol/l(180mg/dl)是患冠心病危险性增加的标志，但尚未制定出有关hdl-c和tg的治疗目标值。

(4)非药物降脂疗法：

①饮食疗法：饮食疗法是各种高脂血症治疗的基础，尤其是对原发性高脂血症患者，更应首选饮食治疗。即使是在进行药物性降脂治疗时，饮食疗法仍然应同时进行。饮食治疗除能使血清胆固醇降低2%～8%，以及使血脂调节剂更易发挥良好作用外，尚具有改善糖耐量、恢复胰岛功能和减轻肥胖者体重等多方面功效。

a.饮食治疗原则：合理的膳食应以维持身体健康和保持体重恒定为原则。

b.饮食治疗的标准与目标：需要进行饮食疗法的血清ldl-c水平以及要达到的降低ldl-c的目标，还按是否患有cho加以分类(表9)。

c.饮食疗法方案：美国胆固醇教育规划(atpⅲ)提出的高胆固醇血症的饮食治疗方案，可供我国临床治疗高胆固醇血症时借鉴。atpⅲ中的治疗性生活方式改变(tlc)具有下列特点：a.少饱和脂肪酸摄入(＜总热量的7%)和胆固醇摄入(＜200mg/d)；b.提倡从饮食中补充stanols/固醇(2g/d)和增加黏性(可溶性)纤维(10～25g/d)；c.减轻体重；d.增加体力活动。

②血浆净化疗法：高脂血症血浆净化疗法亦称血浆分离法，意指移去含有高浓度脂蛋白的血浆，也称之血浆清除法或血浆置换。近年来发展起来了ldl去除法，其优点是特异性高，副作用少，不需补充血浆，但需每间隔7～14天进行1次，且需终身治疗。

ldl去除法已成为对于难治性高胆固醇血症者的最有效的治疗手段之一，可使血浆胆固醇水平降低到用药物无法达到的水平。ldl去除法治疗的适应证：

a.冠心病患者经最大限度饮食和药物治疗后，血浆ldl-c＞4.92mmol/l(190mg/dl)。

b.无冠心病的30岁以上的男性和40岁以上的女性，经饮食和药物治疗后，血浆ldl-c＞6.48mmol/l(250mg/dl)者，并在一级亲属中有早发性冠心病者，以及有一项或一项以上其他冠心病危险因素，包括血浆脂蛋白(a)＞40mg/dl者。

c.纯合子家族性高胆固醇血症患者，即使无冠心病，若同时有血浆纤维蛋白水平升高者。

d.此外，对于纯合子型家族性高胆固醇血症患者，凡对降脂药物治疗反应差而血浆胆固醇水平又非常高者，均可考虑为采用该法的适应证。

由于该疗法的费用十分昂贵，且需反复进行，故不宜在临床上推广应用。

③基因治疗：通过利用特定的重组dna，在基因水平治疗遗传性疾病。有多种方法，例如可将正常基因导入靶细胞并使之表达，以治疗内源性基因所致的异常；或用同源重组的方法，用外源性正常基因代替突变的基因或序列；或将某种特殊功能的基因加入特定的靶细胞中，以对抗异常基因引起的病理状态；也可利用反义核酸技术降低变异基因的表达。基因治疗还未成熟，有待进一步深入研究和发展。